【正文】 現(xiàn)象，起到了一定的作用。20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革開放的深入，特別是我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度日益顯露出機(jī)制上的弊病，改革成為歷史的必然。公費(fèi)、勞保醫(yī)療的歷史作用和存在的主要問(wèn)題公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度對(duì)我國(guó)社會(huì)主義事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。同時(shí)，為了控制用藥與不必要的檢查，國(guó)家還制定了十一類西藥和大部分中成藥的基本藥物目錄、大型設(shè)備檢查的規(guī)定及公費(fèi)用藥報(bào)銷范圍。醫(yī)療費(fèi)用由各級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照各單位編制人數(shù)比例分配，統(tǒng)收統(tǒng)支，不能分給個(gè)人。集體所有制企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行。二是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。(2)1985年—1992年，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束。1996年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家體改委等四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，在58個(gè)城市進(jìn)行了擴(kuò)大試點(diǎn)。以國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件的發(fā)布為標(biāo)志，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面發(fā)展的階段。“一人看病，全家吃藥”，“小病看成了大病，沒(méi)病看成了有病。到2000年底，我國(guó)已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人口5000萬(wàn)。這就是他一年的門診醫(yī)療費(fèi)用。這樣很可能導(dǎo)致：本來(lái)應(yīng)該看的病沒(méi)看，本來(lái)是小病結(jié)果耽擱成大病。這是醫(yī)保本身無(wú)法解決的，只能訴諸于醫(yī)院。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過(guò)多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。三。中國(guó)衛(wèi)生部已經(jīng)明確要求藥品要集中招標(biāo)采購(gòu)，以后逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標(biāo)采購(gòu)的范圍。每個(gè)醫(yī)院都想通過(guò)給病人做CT來(lái)賺錢。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)，瞬時(shí)向所有計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息，并公布國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。因此，全民醫(yī)保是中國(guó)醫(yī)療保障制度改革中的一個(gè)重中之重的問(wèn)題。世界銀行(2007)主張由一個(gè)衛(wèi)生籌資機(jī)構(gòu)為所有人提供覆蓋面廣的保障，同時(shí)通過(guò)公共管理的自愿補(bǔ)充保險(xiǎn)提高保障水平。本文的貢獻(xiàn)在于：第一，從構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系的角度，通盤考慮既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”為核心的全民醫(yī)療保障框架；第二，在改革思路和路徑方面，強(qiáng)調(diào)同步推進(jìn)擴(kuò)大覆蓋面與醫(yī)療保障制度自身的深化改革；第三，在制度設(shè)計(jì)方面，結(jié)合中國(guó)工業(yè)化、城市化與現(xiàn)代化進(jìn)程，考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的融合與統(tǒng)一。截至2006年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保職工僅覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口的41%，參?？?cè)丝冢ò▍⒈Ｍ诵萑藛T）占城鎮(zhèn)人口的27%。醫(yī)療救助制度剛剛建立，救助水平不高。而且由于我國(guó)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在地域上過(guò)于分散導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)狀況差的地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)積極的籌資能力也較差，從而加劇了不同地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)可獲得性的不平等。其中包括如企事業(yè)單位和鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)單位舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施建設(shè)費(fèi)，企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)，行政事業(yè)單位負(fù)擔(dān)的職工公費(fèi)醫(yī)療超支部分等。結(jié)合中國(guó)國(guó)情我們認(rèn)為當(dāng)前是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全面覆蓋的最好時(shí)機(jī)。在推動(dòng)建立一個(gè)普遍覆蓋的基本醫(yī)療保障體系同時(shí)，也要滿足民眾的差異化醫(yī)療保障需求。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建一個(gè)新的制度安排，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以彌補(bǔ)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的缺陷。僅僅依靠政府的力量無(wú)法滿足人們多樣化的保障需求，而商業(yè)健康保險(xiǎn)在這方面的作用不可替代。該基金的來(lái)源可以考慮按一定比例從所轄地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬刑崛?。首先，在資金籌集方面，居民和政府各按一定比例共同分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，隨著政府財(cái)政籌資能力的增強(qiáng)，可適當(dāng)增加政府的繳費(fèi)比例。由于這一做法將一部分財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給提供方，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生激勵(lì)控制成本。如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度成功建立并推廣，將覆蓋城鎮(zhèn)原來(lái)無(wú)法納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人口。中央財(cái)政撥給各個(gè)地區(qū)的配套補(bǔ)貼可以以各地區(qū)的人均收入為基礎(chǔ)，根據(jù)下式計(jì)算：P=10045S2/N2，和50≤P≤83。另外，通過(guò)有效的預(yù)防和病例管理也可以從技術(shù)上抑制衛(wèi)生服務(wù)成本的攀升。醫(yī)療救助要逐步與公共醫(yī)療保險(xiǎn)相互配合，主要免除醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃參加者共擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。其次，要加強(qiáng)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管理。醫(yī)療救助一般針對(duì)低收入群體，不但體現(xiàn)了人道主義精神和社會(huì)公平原則，同樣也對(duì)消除貧困起著重要作用。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的整合。③孫祁祥，鄭偉：《中國(guó)社會(huì)保障制度研究——社會(huì)保險(xiǎn)改革和商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展》[M].中國(guó)金融出版社，2005年。藥品生產(chǎn)和供應(yīng)基本能夠滿足城鄉(xiāng)居民對(duì)基本藥物的需求。實(shí)際上單純按病種付費(fèi)并不是DRGs的全部?jī)?nèi)容，還應(yīng)綜合考慮病人的年齡，性別以及既往病史和有無(wú)并發(fā)癥等因素。(18)在提供基本醫(yī)療保障方面，要在一定程度上避免公共部門的與市場(chǎng)部門過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，出現(xiàn)醫(yī)療保障的兩極分化格局(twotiered)，使得窮人與富人獲得醫(yī)療服務(wù)天壤之別，社會(huì)不平等加劇，在這方面要吸取拉美國(guó)家醫(yī)療保障制度改革造成社會(huì)分化的教訓(xùn)。與工資總額同期增長(zhǎng)率11235相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)1992年以后也低于人均工資的增長(zhǎng)，1994年甚至低于消費(fèi)價(jià)格指數(shù)25的漲幅。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）發(fā)布以來(lái)，1999年、2000年，國(guó)務(wù)院以及國(guó)家有關(guān)部門又陸續(xù)出臺(tái)了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個(gè)密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和政策框架已初步形成。三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會(huì)事業(yè)。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。今后還可以參考美國(guó)的作法(或設(shè)想)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制。與工資總額同期增長(zhǎng)率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)1992年以后也低于人均工資的增長(zhǎng)，1994年甚至低于消費(fèi)價(jià)格指數(shù)25%的漲幅。這就導(dǎo)致醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)非常嚴(yán)重。因此醫(yī)生行為是否規(guī)范既影響上游藥品市場(chǎng)、醫(yī)療器械市場(chǎng)，又影響下游醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)；不僅決定了上游廠商的生存命運(yùn)，也決定了消費(fèi)者福利和健康水平。聲譽(yù)的形成實(shí)質(zhì)上是一種投資過(guò)程，雖然減少了當(dāng)期收益，卻增加了未來(lái)收益。作為公共資源，每個(gè)成員都有過(guò)度利用（亂開大處方）的動(dòng)機(jī)，于是形成“大家都濫開大處方”的均衡狀態(tài)，這正是“公地的悲劇”在醫(yī)院里的表現(xiàn)。然而，在中國(guó)，作為醫(yī)院監(jiān)管者的各級(jí)衛(wèi)生行政部門卻未能有效發(fā)揮監(jiān)管職能，原因何在？根本原因在于醫(yī)療衛(wèi)生體制中的“管辦不分”。邏輯鏈條的起點(diǎn)就是因“管辦不分”而造成的“父子關(guān)系”，這就是 “中國(guó)病”的癥結(jié)所在。首先，“三改聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，核心是建立約束醫(yī)生行為的聲譽(yù)機(jī)制，輔之以適度的行業(yè)監(jiān)管。解決這些問(wèn)題的根本出路在于建立醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，抑制醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。使國(guó)有醫(yī)院真正成為市場(chǎng)主體，為市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的形成奠定基礎(chǔ)；解除衛(wèi)生行政部門和國(guó)有醫(yī)院之間的“父子關(guān)系”，真正發(fā)揮其監(jiān)管職能。從根本上改變名醫(yī)的雇員身份，使其成為診所或科室的所有者，將醫(yī)院變成科室的松散聯(lián)盟。目前，國(guó)有醫(yī)院的聲譽(yù)來(lái)自于政府給予的行政級(jí)別和等級(jí)，因此，醫(yī)療供方不重視患者口碑。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革醫(yī)療保險(xiǎn)與其它保險(xiǎn)的不同之處在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息功能和談判功能。解除“父子關(guān)系”，使醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為真正的獨(dú)立實(shí)體。在醫(yī)療費(fèi)用既定的情況下，消費(fèi)者將獲得更高的效用水平。這不但有效地?cái)U(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，而且增強(qiáng)了克服逆向選擇的能力。第三，從理論上看，個(gè)人賬戶不具備分散風(fēng)險(xiǎn)的功能。政府對(duì)藥品的監(jiān)管重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全性，而不是藥品的價(jià)格。第三，本方案具有兼容性。這些節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用和醫(yī)院改制獲得的收入可主要用于兩個(gè)方面：一是對(duì)醫(yī)保券的補(bǔ)貼；二是用于大病救助。但是，這八套醫(yī)改方案都可以不同程度地與本方案嫁接，本方案為它們提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)的根基。四、本方案的特點(diǎn)第一，緊緊圍繞主要矛盾。第四，目前我國(guó)的自付比例過(guò)高，削弱了醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)功能；按比例付費(fèi)導(dǎo)致逆向補(bǔ)貼，因?yàn)槭杖朐礁撸疾≈委熢缴岬没ㄙM(fèi)，得到的補(bǔ)貼也就越多。如果覆蓋職工家屬，可以大大提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。在這種情況下，醫(yī)療供方面對(duì)的不再是勢(shì)單力孤的患者，而是力量強(qiáng)大的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。實(shí)行醫(yī)保券制度，由參保者選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療供方。然而，這種效果在中國(guó)并沒(méi)有出現(xiàn)。第二，改革醫(yī)院等級(jí)評(píng)定制度和醫(yī)生職稱評(píng)審制度。對(duì)民間資本的進(jìn)入，嚴(yán)格進(jìn)行資格審查，區(qū)分“投資者” 和“投機(jī)者”。第三，由國(guó)資委對(duì)國(guó)有醫(yī)院進(jìn)行存量改革。基于我國(guó)國(guó)情，實(shí)行“管辦分離”最簡(jiǎn)單的辦法就是將各級(jí)國(guó)有醫(yī)院移交各級(jí)國(guó)資委。其次，將國(guó)有醫(yī)院從衛(wèi)生部劃歸國(guó)資委，解除衛(wèi)生部與國(guó)有醫(yī)院的“父子關(guān)系”，由國(guó)資委對(duì)國(guó)有醫(yī)院進(jìn)行存量改革；鼓勵(lì)民營(yíng)資本和外資進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，實(shí)行增量改革；同時(shí)設(shè)置進(jìn)入門檻，防止欺詐和投機(jī)行為。他們改革的重點(diǎn)不是醫(yī)療衛(wèi)生制度而是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革帶動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展與完善?！肮苻k不分”既分散了衛(wèi)生行政部門的精力，更是極易產(chǎn)生“管制俘獲”，即監(jiān)管者被監(jiān)管對(duì)象收買，二者形成合謀。（三）“管辦不分”與“管制俘獲”如何克服醫(yī)生對(duì)組織聲譽(yù)的濫用？從理論上講，這個(gè)任務(wù)最終落在醫(yī)院院長(zhǎng)肩上。聲譽(yù)機(jī)制是醫(yī)療市場(chǎng)正常運(yùn)行的基本保證。為了自身的利益，作為代理人的醫(yī)生可能利用信息優(yōu)勢(shì)，采取有損于患者利益的行為，這就是醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須探索更為有效的改革之路。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革核心在于建立醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制，輔之以有效的監(jiān)管。這些都對(duì)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。在具體操作層面可以主要總結(jié)為五個(gè)方面：醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革難到位；資金籌措渠道難統(tǒng)一；社會(huì)統(tǒng)籌難操作；賬戶管理難分開；籌資比例難確定。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系是完善我國(guó)社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，而建立社會(huì)保障體系又是建立我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國(guó)第十個(gè)五年計(jì)劃的基本目標(biāo)之一。改革的目標(biāo)是自1998年起用35年的時(shí)間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心，在擴(kuò)大覆蓋范圍、提高社會(huì)化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)特征，通過(guò)多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。這種相對(duì)鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過(guò)渡消費(fèi)、國(guó)企經(jīng)營(yíng)狀況的惡化導(dǎo)致的無(wú)力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費(fèi)的改革的敏感性相對(duì)較低。這些都對(duì)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。(15)測(cè)算假設(shè)：(1)根據(jù)20002006年的城市化進(jìn)程，%；(2)假設(shè)參合率為80%，則根據(jù)中央的規(guī)劃，2007年新農(nóng)合將覆蓋64%的農(nóng)業(yè)人口，2008年將覆蓋80%的農(nóng)業(yè)人口；(3)假設(shè)2007年政府對(duì)每個(gè)農(nóng)民的補(bǔ)貼額全部達(dá)到40元。⑨2007年4月4日，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究部署啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。⑤自由職業(yè)者一般按照平均工資水平繳費(fèi)，明顯高于普通職工的繳費(fèi)水平。五、結(jié)語(yǔ)本文的研究目的在于探索一條符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障改革道路，基本結(jié)論是：第一，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，應(yīng)采取以公共醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)為內(nèi)容的“三支柱”醫(yī)療保障制度框架。因此，醫(yī)療救助的發(fā)展方向是整合在公共醫(yī)療保險(xiǎn)框架之內(nèi)，即在財(cái)務(wù)上，將醫(yī)療救助基金同醫(yī)療保險(xiǎn)基金整合；在管理上，統(tǒng)一納入醫(yī)療保險(xiǎn)的償付體系。企業(yè)團(tuán)體購(gòu)買補(bǔ)充性商業(yè)健康保險(xiǎn)，保費(fèi)支出部分應(yīng)可在稅前列支；個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，其繳納的保費(fèi)部分和獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金均不應(yīng)征收個(gè)人所得稅。另外，鄉(xiāng)村地區(qū)也應(yīng)盡快建立和完善醫(yī)療救助機(jī)制。同時(shí)，對(duì)低收入群體提供繳費(fèi)方面的補(bǔ)貼。這樣，對(duì)于財(cái)政較為拮據(jù)的貧困地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例會(huì)高一些，對(duì)于財(cái)政收入比較充裕的富裕地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例要低一些。(14)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革方面的主要工作是：矯正新農(nóng)合的制度性缺陷，實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村居民的全面覆蓋。具體而言，在住院支付方面，可將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)(13)相結(jié)合，總額預(yù)算主要補(bǔ)償治療病人的“不變成本”，而mRGs負(fù)責(zé)補(bǔ)償治療病人的“可變成本”。繳費(fèi)基準(zhǔn)需經(jīng)合理測(cè)算，在收入情況不易考察的情況下按人頭定額繳納，但同時(shí)要考慮不同年齡和就業(yè)群體在健康風(fēng)險(xiǎn)上的差異，以緩解逆向選擇問(wèn)題。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買方面，醫(yī)保組織者要充分發(fā)揮第三方購(gòu)買者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地廣泛采用、并在我國(guó)上海等地試行的總額預(yù)算方法。（三）中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施路徑中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的基本思路是同步推進(jìn)擴(kuò)大覆蓋面與深化醫(yī)療保障制度改革，使二者形成良性互動(dòng)，通過(guò)“三支柱”的制度設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。國(guó)際