【正文】 滴注藥物的一般輸液速度按醫(yī)療常規(guī)執(zhí)行。下達、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。：24小時以內(nèi)的醫(yī)囑或者只執(zhí)行一次的醫(yī)囑，如一次性的檢查、治療、用藥等。，填寫《尸體解剖意見書》征求患者家屬意見。，由急診科醫(yī)生向患者及/或家屬詳細交待病情，解釋轉院途中可能出現(xiàn)的各種風險，患者及/或家屬充分了解并簽署轉院知情同意書后方可離院。根據(jù)病情需要，選擇合適的轉運方式，并攜帶監(jiān)護儀、簡易呼吸器、微量泵等急救器械、藥品和物品?！都蔽Ｖ鼗颊邠尵戎贫取?、《疑難病例討論制度》、《手術分級管理制度》、《值班和交接班制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》，《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》，醫(yī)院《知情同意制度》制定。注：本規(guī)定依據(jù)《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《門診工作制度》、《首診醫(yī)師負責制度》、《門診多學科聯(lián)合會診制度》制定。其次詳細了解患者生命體征，全面查體，并進行必要的化驗檢查，最后根據(jù)檢查結果給予合理用藥，并與派出所、“110”聯(lián)系積極尋找患者家屬。急診醫(yī)師利用自己的用戶名和口令登陸“軍字一號”工程《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)書寫門診電子病歷，內(nèi)容表述準確，語句通順，標點正確，在患者就診時及時完成。經(jīng)本科室討論后，如仍不能確診或形成最佳治療方案的，在征得患者及家屬同意后，向醫(yī)務部醫(yī)療科提出多學科聯(lián)合會診申請，除急會診外填寫會診預約單。急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和確診傳染病患者需要按要求報告。6．本手冊是新入職急診醫(yī)師崗前培訓的內(nèi)容之一。（九）參加臨床教學,指導進修,實習醫(yī)師的工作,修改和審簽其書寫的醫(yī)療文書。（三）遇有疑難、重癥病例,應及時報告上級醫(yī)師或召請科間會診,共同完成檢查、救治工作。確定病人的轉診，應按要求書寫病歷摘要，記錄處理情況，并予以轉診。實行首診醫(yī)師負責制。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，親自操作或指導護士進行相應的檢查和治療，嚴防差錯事故。（二）參加急診接診、檢診、診斷、急救處置和出診工作。（七）進行急、重、危病人的現(xiàn)場搶救，并及時向上級領導匯報。3．本手冊未涉及的?？破渌ぷ靼聪鄳?guī)定執(zhí)行。《首診醫(yī)師負責制》，第一次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。、決定患者收住科室的決定權，任何科室、個人不得以任何理由推諉。6．急診醫(yī)師應嚴格遵守勞動紀律，按時出診，不得遲到、早退、無故離崗；接診病人時不得接打手機；嚴禁酒后出急診。初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間（具體到分鐘）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷、治療意見、注意事項和醫(yī)師簽名等。 急診醫(yī)師出診時應攜行出診箱、心電圖機等必要的急救器材，出診返后要詳細記錄患者的病情、處置及轉歸。記錄搶救時間應當具體到分鐘。轉運前護士應協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，妥善固定動、靜脈留置針和各種導管，藥物標記明顯，上好護欄和輸液架，清空各引流瓶及袋，確保病人各項指征能在一定時間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉運。轉運后應向接診人員詳細交接患者病情、病歷資料、藥品及用物。，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意后，于出院前一日下達出院醫(yī)囑和出院帶藥醫(yī)囑，填寫“出院證”，患者出院24小時內(nèi)完成出院記錄，詳細填寫病歷首頁，整理并打印病歷資料，經(jīng)上級醫(yī)師、科主任審簽后，交給護士辦理相關手續(xù)。2．醫(yī)囑必須由獲得我院處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其范圍內(nèi)下達。轉抄和整理必須準確，不得涂改。：，醫(yī)師下達醫(yī)囑后，要復查核對一遍。 對含有子醫(yī)囑的復合醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整套醫(yī)囑，然后重新下達，不允許只取消或停止其中某一藥物。急診醫(yī)師可以使用由國家衛(wèi)計委公布的藥品習慣名稱開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^4種藥品。，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^1次常用量；，每張?zhí)幏綖?日常用量。記錄應有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、檢驗項目、檢驗結果、收到標本時間、報告時間、檢驗報告者、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。接到“危急值”報告15分鐘以內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師應對“危急值”報告作出應答，下達醫(yī)囑并書寫病程記錄。三、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務部聯(lián)系，以便逐步規(guī)范醫(yī)院“危急值”報告制度。由急診值班醫(yī)師提出會診意見，電話通知相應科室的醫(yī)師，應邀科室應在15分鐘內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員(或總住院醫(yī)師)進行會診(對軍隊師以上干部會診，安排副主任醫(yī)師以上人員)。3．急診醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房2次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處置，必要時可請上級醫(yī)師查看病人。，敦促患者及時補交住院押金，并向上級醫(yī)師報告。后續(xù)查房時，應根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，對療效做出評價，對實驗室檢查結果進行分析。、下級人員履行職責、執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)等情況，特別是病歷、醫(yī)囑、知情同意等基礎醫(yī)療工作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正?？浦魅危ㄖ魅巍⒏敝魅吾t(yī)師）查房時，主治醫(yī)師須提前l(fā)至2天選定病例，并通知經(jīng)治醫(yī)師做好準備。急診病歷書寫管理規(guī)定一、病歷書寫一般要求病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。1因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。搶救危重患者時，應記錄搶救時的生命體征，書寫搶救記錄。專用病歷由以下內(nèi)容組成（1）生命體征趨勢圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。二、入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。對重要癥狀應詳細記述，與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦需記載。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。月經(jīng)天數(shù)初潮年齡 末次月經(jīng)日期（閉經(jīng)年齡），月經(jīng)周期天數(shù)并記明有無疼痛、每次經(jīng)量、色澤及其性狀。身體各系統(tǒng)。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依次分行列舉。(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。：提出具體的檢查及治療措施安排。初步診斷：??。報病重、病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。3．??。如有特殊情況確實不能寫出的，需經(jīng)上級醫(yī)師同意后方可免寫交班記錄，但接班醫(yī)師需寫接班記錄。診斷或初步診斷：經(jīng)科醫(yī)生會診??（會診意見及轉科目的）??。（2）轉科小結由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫簽名，并在病案首頁中填明轉科日期。（簽名）（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。特殊藥物應記錄用藥注意事項，輔助檢查；對病情進一步變化的估計及防治措施，向家屬交待病情及預后等。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。手術記錄單（以現(xiàn)行統(tǒng)一的“手術記錄單”為準，逐項認真填寫，在術后24小時內(nèi)完成。（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，出院記錄應在當天完成。（簽名）（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。主治醫(yī)師必須審定計劃，并監(jiān)督實施。（2）“主要依據(jù)”項下應包括主要的體征及鑒別診斷要點。3．病案首頁未在規(guī)定時間內(nèi)完成錄入，且已提交者，經(jīng)治醫(yī)師應與質(zhì)量管理科病案室聯(lián)系，由病案室編目人員幫助錄入。軍人應盡量錄入身份證號，如沒有也可錄入軍官證、文職證、離休證、退休證等號碼，如軍字第0932432等。十三、身份：指患者是軍以上干部、師職干部、團以下干部、士兵、職工、免減費家屬、一般人員、省部級以上、司局級干部、處以下干部、外賓、其他等。：指除危、急以外的其他情況。因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（六）其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復錄入，但不必編碼。4．無效：指疾病經(jīng)治療后未見好轉（無變化）或惡化。三十、手術、操作編碼：指ICD9的編碼。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。三十五、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。四十二、輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。4．日期：指患者出院所在科室對該病案終末質(zhì)量進行檢查的日期，由經(jīng)治醫(yī)師錄入。4．麻醉藥品和精神藥品使用的管理、精神藥品是指國家食品藥品監(jiān)督局頒發(fā)的《麻醉藥品和精神藥品品種目錄》所列載的藥品，其中精神藥品依據(jù)對人體的依賴性和危害性，分為第一類和第二類精神藥品。 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，必須經(jīng)肝病傳染科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、檢驗科、藥劑科科室等具有高級專業(yè)技術職務專家共同會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。 給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收療效好的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保療效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。⑤應逐漸停藥。 急診醫(yī)師應用抗菌藥物參照《抗菌藥物分級管理目錄》（附件3）、《抗菌藥物臨床應用原則》（附件4）執(zhí)行。越級使用抗菌藥物應詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 抗菌藥物主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。《麻醉藥品臨床應用指導原則》（見附件1）和《精神藥品臨床應用指導原則》（見附件2）的規(guī)定為患者開具麻醉藥品和精神藥品處方，但處方醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。10急診合理用藥工作管理規(guī)定（含軍隊傷病員、醫(yī)?；颊撸?，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當?shù)膭┝颗c療程，在適當?shù)臅r機，通過適當?shù)耐緩接糜谌梭w，達到有效預防、診斷和治療疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關的損害。四十四、簽名1．醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師檢診負責制。三十六、藥物過敏：需錄入具體的藥物名稱。：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。三十二、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。6．其它：因其他原因出院的患者。二十五、出院情況：指患者出院時的病情，分為治愈、好轉、未治、無效、死亡和其它。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。（三）產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。二十、入院初步診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷 二十一、確診日期：指明確診斷的具體日期。十五、在職狀況：在職、離休、退休、其它。八、戶口/常住地址：按戶口所在地錄入或常住地址錄入。如病案信息已提交或已編目，科室醫(yī)師發(fā)現(xiàn)首頁錄入有誤時，應由科室醫(yī)師持由科室主任簽字的病案首頁修改申請(即Y：盤的“‘軍字一號’醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫修改記錄單”)來質(zhì)量管理科統(tǒng)計室修改。（3）一經(jīng)確定診斷應及時書寫“補充診斷記錄”?！?： 補充診斷記錄 診斷：病 主要依據(jù)：1．??。死亡病例討論記錄應當在患者死亡1周內(nèi)記錄。最后診斷：。記錄死亡時間應當具體到分鐘。示范：—— ： 出院記錄患者于月日入院。示范：—— ： 術后病程記錄患者于今日術后第天，病情、各項檢查要點，主要治療及其結果。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。（簽名）注：一般中等以上手術術前均應討論，有關手術人員參加。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。應當在操作完成后即刻書寫。