【正文】 有多種藥物可供選用時，應優(yōu)先選用價格低廉、抗菌作用獨特、窄譜、不良反應少的抗菌藥物，努力降低病人抗菌藥物費用支出。 抗菌藥物使用分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。，并考核合格后由醫(yī)務部授予麻醉精神藥品處方權。四十三、輸血品種：紅細胞、血漿、血小板（機采）、血小板（手工分）、全血、其它均按“單位”錄入，自身輸血按“毫升”錄入。：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。5．死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。十四、費別：軍隊患者錄入“軍隊醫(yī)改”，地方患者應詢問清楚準確錄入。4．質(zhì)量管理科病案編目人員發(fā)現(xiàn)臨床科室病案首頁錄入有誤時，應及時通知科室進行修改。（3）診療計劃放在入院記錄后，頁碼單排。）搶救過程及死亡時在場人員：、等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。從略）。示范：—— ： 術前討論 時間：——：地點： 參加者： ??：（內(nèi)容包括診斷依據(jù)，手術適應病和禁忌癥，手術可能發(fā)生的危險、意外及預防措施，手術方法、步驟及注意事項，麻醉選擇，對手術室配合的要求，術后注意事項，患者思想情況與要求、主持人小結意見等）。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、氣管插管、氣管切開、介入治療等)的記錄。（3）轉入記錄前接“轉科小結“，后接寫一般病程記錄內(nèi)容，不單獨排頁。（2）危重患者接班記錄應在二十四小時內(nèi)完成，一般患者在三天完成。示范：—— ： 交班記錄患者，因??于月日入科。診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 診療計劃：（簽名）（二）檢診是指對新入院患者進行的檢查、問診等醫(yī)療活動，經(jīng)治醫(yī)師（值班醫(yī)師）檢診要求在2小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師檢診在48小時內(nèi)，（副）主任醫(yī)師72小時內(nèi)檢診，并書寫查房記錄，檢診醫(yī)師簽名。診斷依據(jù)：是從患者本次入院的病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面，提煉支持疾病診斷的證據(jù)。檢查要詳細，記錄要真實、準確，按入院病歷的順序連續(xù)記錄陽性體征及有意義的陰性體征。（仍需治療的疾病應簡要敘述診治經(jīng)過及目前治療）內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等?！嬎銠C自動生成）主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、最后診斷、經(jīng)治醫(yī)師簽字、上級醫(yī)師審簽。（2）醫(yī)囑單：記錄搶救醫(yī)囑(相當于臨時醫(yī)囑)?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。，適時組織教學查房；按照職責分工，審簽各種需要逐級審批的醫(yī)療文書，審核并確定院內(nèi)會診或邀請院外專家會診申請。對當日危重患者進行床旁交接班。會診時經(jīng)治醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診醫(yī)師在會診單內(nèi)記錄會診意見。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。9．急診醫(yī)師在急診醫(yī)生工作站開具處方時，應當經(jīng)急診醫(yī)生工作站操作培訓，經(jīng)考核合格后方能開具處方，保存后打印并簽名。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，應寫明沖服、含化、口服或皮下注射、肌肉注射、靜脈注射，外用藥品應寫明用法和具體用藥部位，如：左眼、雙眼、左手腕、右耳、右上肢患處，雙下肢患處等，不得只寫“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。，嚴格遵循藥品說明書，明確用量、用法、數(shù)量等要求，必要時做好醫(yī)囑注釋（如：滴速、沖管用等）。沒有處方權的醫(yī)師（含進修生、實習生、研究生）只能在帶教醫(yī)師指導下開具醫(yī)囑，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責任由帶教醫(yī)師承擔。9．急危重癥患者需要轉科，經(jīng)治醫(yī)師請示上級醫(yī)師，邀請擬轉入科室會診同意，方可轉科。特殊情況個別交接班。復診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見、注意事項和醫(yī)師簽名等。4．出急診醫(yī)師應嚴格執(zhí)行醫(yī)院《門診多學科聯(lián)合會診制度》。、日?？己说幕疽罁?jù)。實行首診醫(yī)師負責制。第一篇：急診科醫(yī)師崗位職責急診科醫(yī)師崗位職責（一）在科主任領導下和上級醫(yī)師指導下，參加急診接診、檢診、診斷、急救處置和出診工作。認真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單,及時做好各種登記和統(tǒng)計工作。5．本手冊是機關日常管理、考核急診科及急診醫(yī)師工作質(zhì)量的依據(jù)。（含）以上仍未明確診斷或所患疾病涉及多學科、多系統(tǒng)，需多個?？茀f(xié)同診療者（如各種原因所致的多器官功能障礙綜合征）?！?20”醫(yī)生詳細了接診病人的地點、時間、當時病人一般情況，并向醫(yī)務部值班員報告，同時將上述情況予以登記?！杜R床醫(yī)師病例討論工作規(guī)定》。10．患者確定轉科后，經(jīng)治醫(yī)師應整理病案資料，派醫(yī)務人員攜帶病歷陪送患者到轉入科，向值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師交代病情及有關事項。：：臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑時起，有效時間24小時以上，當臨床醫(yī)師下達停止醫(yī)囑后失效。藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法、用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。要保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準確性，開具的錯誤藥品信息要及時刪除。普通急診“危急值”在急診報告后2小時內(nèi)完成第一次點擊。6．全院會診：患者病情疑難復雜且需要多科共同診治可組織全院會診。經(jīng)傳染科會診確診后，按照規(guī)定程序上報，填寫傳染病卡，需要住院治療的及時轉入傳染科，并在感染控制科指導下，協(xié)助完成病室、傷病員的清洗、消毒和隔離等工作。6．值班醫(yī)師查房；對新入院、危重患者重點巡查，密切觀察病情變化；病情發(fā)生變化時，迅速采取緊急措施，處理有困難時及時請示上級醫(yī)師。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。二、急診病歷書寫規(guī)范急診病歷由急診首診醫(yī)師書寫。（3）急診病歷記錄及搶救記錄（相當于病程記錄）。主訴：促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時間和醫(yī)療保健需求。個人史：包括：（1）出生地及經(jīng)歷地，特別注意自然疫源性疾病的疫源地及地方病流行區(qū)，注明居住時間和遷徙年月。專科情況：限于?？啤⑼饪葡到y(tǒng)書寫，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描述本?？朴嘘P體征，可參見各?？瞥Ｒ?guī)。對患者所下的每一個診斷都要有充分的診斷依據(jù)，包括有鑒別診斷意義的“陰性條件”。查房是指醫(yī)師對已入院的患者在病房進行的日常醫(yī)療活動。??[入院時病情，檢查（包括輔助檢查）。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。應當在操作完成后即刻書寫。（簽名）注：一般中等以上手術術前均應討論，有關手術人員參加。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。示范：—— ： 出院記錄患者于月日入院。最后診斷：。—— ： 補充診斷記錄 診斷：病 主要依據(jù)：1．??。如病案信息已提交或已編目，科室醫(yī)師發(fā)現(xiàn)首頁錄入有誤時，應由科室醫(yī)師持由科室主任簽字的病案首頁修改申請(即Y：盤的“‘軍字一號’醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫修改記錄單”)來質(zhì)量管理科統(tǒng)計室修改。十五、在職狀況：在職、離休、退休、其它。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。6．其它：因其他原因出院的患者。：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。四十四、簽名1．醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師檢診負責制?！堵樽硭幤放R床應用指導原則》（見附件1）和《精神藥品臨床應用指導原則》（見附件2）的規(guī)定為患者開具麻醉藥品和精神藥品處方，但處方醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 急診醫(yī)師應用抗菌藥物參照《抗菌藥物分級管理目錄》（附件3）、《抗菌藥物臨床應用原則》（附件4）執(zhí)行。 給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收療效好的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保療效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。4．麻醉藥品和精神藥品使用的管理、精神藥品是指國家食品藥品監(jiān)督局頒發(fā)的《麻醉藥品和精神藥品品種目錄》所列載的藥品，其中精神藥品依據(jù)對人體的依賴性和危害性，分為第一類和第二類精神藥品。四十二、輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。4．無效：指疾病經(jīng)治療后未見好轉（無變化）或惡化。（六）其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。十三、身份：指患者是軍以上干部、師職干部、團以下干部、士兵、職工、免減費家屬、一般人員、省部級以上、司局級干部、處以下干部、外賓、其他等。3．病案首頁未在規(guī)定時間內(nèi)完成錄入，且已提交者，經(jīng)治醫(yī)師應與質(zhì)量管理科病案室聯(lián)系，由病案室編目人員幫助錄入。主治醫(yī)師必須審定計劃，并監(jiān)督實施。死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，出院記錄應在當天完成。手術記錄單（以現(xiàn)行統(tǒng)一的“手術記錄單”為準，逐項認真填寫，在術后24小時內(nèi)完成。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。特殊藥物應記錄用藥注意事項，輔助檢查；對病情進一步變化的估計及防治措施，向家屬交待病情及預后等。（2）轉科小結由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫簽名，并在病案首頁中填明轉科日期。如有特殊情況確實不能寫出的，需經(jīng)上級醫(yī)師同意后方可免寫交班記錄，但接班醫(yī)師需寫接班記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。初步診斷：??。(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。身體各系統(tǒng)。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。二、入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。專用病歷由以下內(nèi)容組成（1）生命體征趨勢圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。1因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。急診病歷書寫管理規(guī)定一、病歷書寫一般要求病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。、下級人員履行職責、執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)等情況，特別是病歷、醫(yī)囑、知情同意等基礎醫(yī)療工作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。，敦促患者及時補交住院押金，并向上級醫(yī)師報告。由急診值班醫(yī)師提出會診意見，電話通知相應科室的醫(yī)師，應邀科室應在15分鐘內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員(或總住院醫(yī)師)進行會診(對軍隊師以上干部會診，安排副主任醫(yī)師以上人員)。接到“危急值”報告15分鐘以內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師應對“危急值”報告作出應答，下達醫(yī)囑并書寫病程記錄。，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚坏诙惥袼幤芬话忝繌執(zhí)幏讲坏贸^1次常用量；，每張?zhí)幏綖?日常用量。急診醫(yī)師可以使用由國家衛(wèi)計委公布的藥品習慣名稱開具處方。：，醫(yī)師下達醫(yī)囑后，要復查核對一遍。2．醫(yī)囑必須由獲得我院處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其范圍內(nèi)下達。轉運后應向接診人員詳細交接患者病情、病歷資料、藥品及用物。記錄搶救時間應當具體到分鐘。初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間（具體到分鐘）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷、治療意見、注意事項和醫(yī)師簽名等。、決定患者收住科室的決定權，任何科室、個人不得以任何理由推諉。3．本手冊未涉及的?？破渌ぷ靼聪鄳?guī)定執(zhí)行。（二）參加急診接診、檢診、診斷、急救處置和出診工作。實行首診醫(yī)師負責制。（三）遇有疑難、重癥病例,應及時報告上級醫(yī)師或召請科間會診,共同完成檢查、救治工作。6．本手冊是新入職急診醫(yī)師崗前培訓的內(nèi)容之一。經(jīng)本科室討論后，如仍不能確診或形成最佳治療方案的，在征得患者及家屬同意后，向醫(yī)務部醫(yī)療科提出多學科聯(lián)合會診申請，除急會診外填寫會診預約單。其次詳細了解患者生命體征，全面查體，并進行必要的化驗檢查，最后根據(jù)檢查結果給予合理用藥，并與派出所、“110”聯(lián)系積極尋找患者家屬?！都蔽Ｖ鼗颊邠尵戎贫取?、《疑難病例討論制度》、《手術分級管理制度》、《值班和交接班制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》，《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》，醫(yī)院《知情同意制度》制定。，由急診科醫(yī)生向患者及/或家屬詳細交待病情，解釋轉院途中可能出現(xiàn)的各種風險，患者及/或家屬充分了解并簽署轉院知情同意書后方可離院。：2