【正文】 ；（3）因違法犯罪造成自身傷害；（4）司法鑒定、勞動鑒定；（5）交通肇事事故；（6）醫(yī)療事故及后遺癥所增加的部分；（7）勞動行政部門規(guī)定的其他不予支付的部分。門診特定病種醫(yī)療費用結(jié)算實行刷卡支付、定點醫(yī)院每月結(jié)算的方法。參?；颊呖稍佼斈?1月份前申報次年門診特定病種，12月初由專家組集中予以鑒定。（3）結(jié)算提供材料：住院發(fā)票原件及復印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復印件（醫(yī)院蓋章），病案包括：住院病案首頁、出院記錄（加復一份）、入院記錄、手術(shù)記錄、各項檢查報告單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。（3）辦理住院手續(xù)后醫(yī)?？樽≡和？顟B(tài)，在門診不能使用。參保后如何到定點零售藥店購藥？ 參保人員持本人的有效醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險定點零售藥店購藥。加基本醫(yī)療保險的用人單位及職工必需參加大病醫(yī)療救助。十六、如何籌集和管理使用大額醫(yī)療救助金？為減輕職工患大病后就醫(yī)的個人負擔，我區(qū)建立了大額醫(yī)療救助金制度。（四）治療項目類1．各類器官或組織移植的器官源或組織源；2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；3．近視眼矯形術(shù)；4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。并根據(jù)本人意見確定一個一級以上的醫(yī)院作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費先由個人墊付，需由統(tǒng)籌基金支付的，出院后憑異地轉(zhuǎn)診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷、醫(yī)囑復印件、各種費用明細單及有效費用單據(jù)，經(jīng)用人單位報勞動保障行政部門審核后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付，其起付標準、最高支付限額及個人負擔比例與在本市相同。長期駐外和異地居住的人員均不發(fā)放個人帳戶卡。二、如何建立和使用醫(yī)療保險個人帳戶？基本醫(yī)療保險個人帳戶是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立的醫(yī)療保險終身帳戶，是記錄、儲存?zhèn)€人帳戶金額的專用帳戶，它以參保職工本人身份證號碼作為終身醫(yī)療保險號碼。城鎮(zhèn)職工調(diào)動單位后基本醫(yī)療保險關(guān)系如何轉(zhuǎn)移？參保職工在同一經(jīng)辦機構(gòu)所管理的參保單位之間流動，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移，社會保障卡繼續(xù)使用，個人帳戶余額隨之轉(zhuǎn)移。在職人員報銷90%；退休人員報銷95%。住院和門診慢性病在同一個年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元，大額醫(yī)療救助的最高支付限額為8萬25萬元。按2%+6%繳費是指按照繳費基數(shù)單位繳納6%，個人繳納2%的醫(yī)?；穑€人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金；%%的醫(yī)?；?，不建立個人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金。第一篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本問答基本醫(yī)療保險知識問答城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)補償?shù)囊环N社會保險制度。參保職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限男滿30年、女滿25年的，達到退休（職）年齡后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)參保職工住院費用和慢性病醫(yī)療費都設(shè)有起付標準： 住院費用起付標準：一、二、三級醫(yī)院的起付標準為400元、600元、800元，第二次住院的起付標準分別為200元、300元、400元，同年度內(nèi)第3次住院（第一次、第二次住院的起付標準付完后）不再設(shè)起付標準。單位繳納了國家公務(wù)員醫(yī)療補助費用的人員，在職人員報銷95%，%。在不同經(jīng) 3辦機構(gòu)所管理的參保單位之間流動，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)移，個人帳戶余額一次性返還本人，醫(yī)療保險繳費年限隨之辦理轉(zhuǎn)移。個人帳戶基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個人繳納的醫(yī)療保險費，也就是本人繳費工資的2%；二是單位繳納的部分醫(yī)療保險費，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費工資的2%劃入，%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的5%劃入。四、如何辦理住院手續(xù)？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何辦理？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費用如何報銷？參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，出院時只需將由個人負擔的醫(yī)療費與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清即可。五、基本醫(yī)療保險用藥范圍怎樣管理？基本醫(yī)療保險的用工范圍，由國家制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）確定。八、參加職工出院時的醫(yī)療費用如何計算？參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，出院時只需將由個人負擔的醫(yī)療費與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清即可。定點醫(yī)療機構(gòu)一般在一個年度內(nèi)不得變更。（五）其他1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。該制度與基本醫(yī)療保險制度同步實施，即在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，全區(qū)參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標準籌集，?？顚Ｓ?。大病醫(yī)療救助標準為每人每年100元保單位繳納50元，參保人員含在職職工、退休人員）繳納50元。屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥，可直接購買，處方藥應(yīng)持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方購買。（4）因參保單位停保或累計欠繳醫(yī)療保險費三個月，其參保人員不能辦理醫(yī)保住院結(jié)算，定點醫(yī)院應(yīng)向參保人員全額收取住院醫(yī)療費用，參保單位及時足額補齊欠費后，按參保人員待遇重新結(jié)算。（4）醫(yī)療費用結(jié)算：市內(nèi)醫(yī)院，參保人員在轉(zhuǎn)出醫(yī)院已足額承擔第一次住院起付標準者，須個人再自付轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標準60%的費用。參?；颊叩蕉c醫(yī)療機構(gòu)申報，領(lǐng)取《新沂市醫(yī)療保險門診特定疾病鑒定表》，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室組織安排體檢，體檢結(jié)束后將鑒定表、體檢單一并交定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室，以待組織專家鑒定。門診特定病種待遇繼續(xù)實行半年限額結(jié)算辦法，享受門診特定病種待遇的 患者病證歷卡到定點醫(yī)院就醫(yī)，定點醫(yī)療機構(gòu)對個人賬戶支付不足部分，予以記賬，按月結(jié)算，系統(tǒng)將每筆醫(yī)療費用累加至半年最高支付限額，上下半年用不得相互擠占。附：（1）醫(yī)療保險管理處各科室聯(lián)系電話科室名稱 辦公電話 科室名稱 辦公電話主 任 室 …… 88986001 離休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 醫(yī)療管理科 …… 88986551 秘 書 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 財 務(wù) 科 …… 88986003 結(jié)算管理科 …… 88987193 工傷生育科…… 88987008 居民醫(yī)?？?…… 88990396（2）參照文件：新沂市人民政府辦公室文件新政辦發(fā)【2010】136號市政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險部分政策的通知各人民政府，新沂經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，無錫—新沂工業(yè)園，市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平，經(jīng)市政府研究，決定對醫(yī)療保險有關(guān)政策調(diào)整如下：一、調(diào)整醫(yī)療保險費的籌集比例（一）基本醫(yī)療保險費。（二）大病醫(yī)療救助。（二）乙類藥品及乙類診療項目，個人先行自付比例由15%調(diào)整為10%。七、本通知自2011年1月1日起執(zhí)行。第三條 住院管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)堅持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。參保患者住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標準。第三條統(tǒng)籌范圍（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數(shù)。（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。第十二條年齡的計算以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費，由社保機構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。第二十一條醫(yī)療保險憑證（一）職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫(yī)療保險憑證。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔。在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費互助基金按規(guī)定的比例支付。第二十九條醫(yī)療費用的審核與撥付（一）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接到醫(yī)療費用結(jié)算申請后，在10個工作日內(nèi)將初審意見報送重慶市醫(yī)療保險管理中心。第三十三條管理部門及職責（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫(yī)療保險的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險工作。（三）基本醫(yī)療保險登記和管理，醫(yī)療費用的審核、結(jié)算和撥付。離開再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動關(guān)系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。第四十四條工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，在相關(guān)辦法出臺之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。第五章 個人帳戶第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標準劃入職工個人帳戶。第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。第七章 監(jiān)管和服務(wù)第三十四條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標準1000 元。已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 %）的標準劃入個人帳戶。第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。第三章 基金征繳第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。第二章 基金管理第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。第四十條個體工商戶、自由職業(yè)者統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。（五）重慶市醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費納入財政預算，不得從基金中提取。（三）財政部門對醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理。（三）準予支付的醫(yī)療費用，在10個工作日內(nèi)撥付。第二十六條不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人帳戶均不予支付：（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；（四）應(yīng)由工傷、生育保險支付的范圍；（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。起付標準以下的醫(yī)療費用由職工個人負擔。（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險憑證。第二十條