【正文】 第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。第八章 支付范圍第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標準劃入個人帳戶。第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：（一）參保單位欠費滿 12 個月；（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：（一）企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。第四十五條本辦法從2001年12月1日起施行。第三十九條破產(chǎn)企業(yè)經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇。（四）大額醫(yī)療費互助基金的管理和其他工作。（二）地方稅務部門負責統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險費。（二）重慶市醫(yī)療保險管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的初審意見后，在10個工作日內(nèi)，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。（三）特殊病種門診醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。第二十四條統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標準（一）基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費和特殊門診醫(yī)療費，并實行統(tǒng)一的起付標準。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應當核驗職工的醫(yī)療保險憑證。第十九條醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店為參加基本醫(yī)療保險的人員提供優(yōu)質(zhì)服務，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、服務設(shè)施范圍及其支付標準的實施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費用結(jié)算。（三）大額醫(yī)療費互助基金與基本醫(yī)療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規(guī)定核撥。（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。第十三條個人帳戶的用途和權(quán)屬（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。第八條列支渠道用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照財務制度規(guī)定的渠道列支。個人繳費基數(shù)超過上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計算。（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按簽訂醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。以前文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。（四）因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查認定，且無第三者責任，屬基本醫(yī)療保險支付范圍的可予支付。大病醫(yī)療救助基金一年內(nèi)最高支付限額有7萬元調(diào)整為10萬元?；踞t(yī)療保險費由6+2調(diào)整為7+2。門診特定病種半年補助限額標準：門診特定病種 癌癥放療、化療、介入治療 尿毒癥患者透析 器官移植 抗排異治療 高血壓病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 嚴重胃及 十二指腸潰瘍 肺結(jié)核（合并 大咯血除外）精神病 半年限額 1500元門診特定病種股骨頭壞死的保守治療半年限額 1000元4500元 3000元類風濕伴有關(guān)節(jié)功能障礙療 慢性骨髓炎1000元 700元800元 800元 1000元 800元元 800元慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）腦梗塞伴有偏癱恢復期治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性活動性肝炎1200元 800元 80元0 1500元 1000元600元 慢性前列腺炎 700元500元 腰間盤突出 800元（4）門診特定病種的就醫(yī)管理。（2）門診特定病種的體檢鑒定期限規(guī)定。市外傳真的住院費用，無論該次住院為年內(nèi)第幾次住院，起統(tǒng)籌基金起付標準均為800元（退休560元）；起付標準以上至30000元部分及進入大病醫(yī)療救助基金支付的部分，個人自付比例增加10%。（5）定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍外的服務、或乙類項目需先行自付時必須先向病家說明，并由病人或代理人簽字確認（搶救病例，先搶救后補辦手續(xù)）。購藥費用刷卡結(jié)算，藥品目錄范圍以外或乙類藥需先行自負10%的藥品費，應由個人現(xiàn)金支付。金的征收由財政和地稅部門負責，基金征收后存入社會保險基金財政專戶，?？顚Ｓ?，實行收支理。在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分（符合基本醫(yī)療保險三個目錄），由大額醫(yī)療救助金支付90%，個人負擔10%。醫(yī)療服務設(shè)施項目就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材加工費、尸體存放費；膳食費、營養(yǎng)費；書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。按照規(guī)定，只有符合《門診醫(yī)療證》確定的疾病及其并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費，才能納入統(tǒng)籌基金支付范圍。應由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算?！端幤纺夸洝匪兴幤钒ㄎ魉?、中成藥、中草藥和中藥飲片。應由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。有條件的企業(yè)可以建立補充醫(yī)療保險，這又增加了個人帳戶金額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的情況有哪些呢？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的情況有：（1）因公出國（境）期間的醫(yī)療費用；（2）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；（4）因工（公）傷、企業(yè)女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用；（5）其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。25萬元以上部分，由公務員醫(yī)療補助基金或單位補充醫(yī)療保險基金報銷，在職職工報 2銷90%，退休人員報銷95%。起付標準以上符合規(guī)定的醫(yī)療費按分段累進制報銷，10000元以內(nèi)個人負擔比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為10%、15%、20%；10000元至20000元個人負擔15%；20000元至最高限額個人負擔10%。繳費年限的計算是這樣規(guī)定的：基本醫(yī)療保險制度實施（2000年1月1日）之前，參保職工的養(yǎng)老保險實際繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳 1費年限；基本醫(yī)療制度實施之后，按照實際連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限。目前我市實施的基本醫(yī)療保險主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。參保方式有兩種： 按2%+6%%繳費。普通門診費用由個人帳戶支付，超過個人賬戶的部分由個人負擔。超過最高限額的醫(yī)療費用由大額醫(yī)療救助支付，最高支付25萬元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位參保之后因故欠繳醫(yī)療保險費的，在續(xù)保時應按續(xù)保時的繳費基數(shù)補繳所欠醫(yī)療保險費，補繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。初次參加基本醫(yī)療保險的單位和個人需提供的材料有：參加社會醫(yī)療保險申請書；批準成立的文件、證件或營業(yè)執(zhí)照；事業(yè)單位登記管理部門頒發(fā)的山東省事業(yè)法人（單位）登記證書；國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；單位法定代表人（負責人）的身份證明（身份證及任職文件）；開戶銀行及帳號證明文件；上年度工資發(fā)放表、參保職工的身份證及復印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復印件等。5異地居住是指在本處行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個人帳戶額隨養(yǎng)老金發(fā)放。省內(nèi)僅限濟南、青島的一所三級醫(yī)院，省外僅限于北京、上海的一所三級醫(yī)院。使用藥品目錄以外的全部由個人自付。十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門診醫(yī)療證》？其醫(yī)療費用如何報銷？參保職工患規(guī)定病種申請辦理《門診醫(yī)療證》的，應填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證個人申請表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關(guān)的檢查、化驗結(jié)果等材料，由單位匯總報送社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險專家組審核，符合規(guī)定病種條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》（簡稱《門診醫(yī)療證》）。（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：1．應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。（二）診療項目類1．血液透析、腹膜透析費用，個人先自負20%；2．腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費用，個人先自負20%；3．心臟激光打孔和快中子治療項目的費用，個人先自負20%；4．抗腫瘤細胞免疫療法費用，個人先自負30%。參保單位按上職工工資總額的7%繳納保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費；退休人員個人不繳納基本醫(yī)，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險費?！?5周歲繳納部分（2%）2% 繳納部分 計 1% 3%36—44歲 2% % %≥45周歲 2% % %退休人員 — 7% 7% 病醫(yī)療救助基金，用于支付超過基本醫(yī)療保險最高支付限額（五萬元）以上符合醫(yī)療保險規(guī)定的，一年內(nèi)最高支付限額為10萬元。（2）住院期間的醫(yī)療費用，需按規(guī)定繳納一定數(shù)額的押金，用于支付需個人自付的醫(yī)療費用，其余部分由醫(yī)保處與定點醫(yī)院進行結(jié)算。（2）外埠醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：徐州市第一人民醫(yī)院、徐州市第二人民醫(yī)院、徐州市第三人民醫(yī)院、徐州市第四人民醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院，上海長海醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準的其他醫(yī)院。門診特定病種的體檢采取分散體檢、集中鑒定的辦法。（3）門診特定病種醫(yī)療費用結(jié)算規(guī)定。門診特定病種處方不得超過七日量，處方值不得超過200元，處方值超過200元以上部分或日累計處方值超過200元以上部分不予計算。二、提高基金最高支付限額及支付比例（一）基本醫(yī)療保險。在外地工作學習連續(xù)超過6個月或者在外地因突發(fā)疾病發(fā)生的住院費用，個人自付比例由增加20%調(diào)整為增加15%。六、調(diào)整醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的結(jié)算堅持“以收定支、收支平衡”的原則，實行均值結(jié)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，負責醫(yī)療管理和費用結(jié)算。異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。最高支付限額符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。第四篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法第一章總則第一條目的和依據(jù)為了適應社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），結(jié)合重慶實際制定本辦法。（三）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理登記手續(xù)時，應當根據(jù)本辦法的規(guī)定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。第七條繳費辦法（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務