【正文】 城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體，民辦非企業(yè)單位，城鎮(zhèn)個(gè)體及其職工。參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費(fèi)部分金額；因故在入院時(shí)辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負(fù)責(zé)提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關(guān)手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費(fèi)以自費(fèi)形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費(fèi)病人處理。三十一、參保病人住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？我院作為三級甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計(jì)算定額嗎？一般病種單次住院的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算一個(gè)住院人次，二次返院未獲批準(zhǔn)或違規(guī)重復(fù)出入院，核減定額人次且合并計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用。（三）職工、退休人員在門診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行項(xiàng)目審核、定額結(jié)算，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷總額，不得超過當(dāng)年全市住院費(fèi)用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的2倍。入院登記處應(yīng)仔細(xì)核查該患者的住院記錄，正確錄入醫(yī)保信息內(nèi)容。出院帶藥有關(guān)規(guī)定：參保病人出院時(shí)，只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，原則上不得超過七天量，且出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。否則本次費(fèi)用按自費(fèi)病人處理。十一、門診藥品使用上有哪些具體要求？主要控制每門診處方藥量。即優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次選用“乙”類，經(jīng)病人同意使用自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，在門診處方上注明“患者同意使用”字樣，并簽字認(rèn)可。三、醫(yī)保病人診治中需掌握的幾項(xiàng)原則(一)、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治原則；(二)、合理檢查、合理治療，合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為醫(yī)療保險(xiǎn)患者服務(wù)。不行無指征的檢查和治療、重復(fù)檢查和治療，不無指征用藥、重復(fù)用藥，不誘導(dǎo)參保人使用高檔或貴重藥品。處方必須填寫規(guī)范，不得缺項(xiàng)。急性病不超過3天量，一般慢性病不超過7天量，癌腫、慢性腎病、慢性肝炎、消化系統(tǒng)潰瘍等慢性病用藥量控制在15天內(nèi)，慢性病病情穩(wěn)定，需要長期服藥的不超過30天量。十五、醫(yī)保病人是否可以無限制使用目錄中的藥品？我院醫(yī)保病人在住院治療過程中，藥品費(fèi)用不得超過住院費(fèi)用的45%，其中乙類藥品使用不得超過藥品費(fèi)用的70%。二十一、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)符合哪些條件,怎樣辦理？轉(zhuǎn)出條件: 我院因特殊情況不能診治的疑難病癥（如精神病、結(jié)核等），可轉(zhuǎn)往同級?？漆t(yī)院治療；經(jīng)我院治療后好轉(zhuǎn)達(dá)到可轉(zhuǎn)往二級或以下醫(yī)院康復(fù)的病癥，要及時(shí)轉(zhuǎn)院或出院。二十三、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人不愿意出院，應(yīng)當(dāng)怎么處理？嚴(yán)格執(zhí)行出入院有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情需要及時(shí)辦理出入(院)手續(xù)。醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，計(jì)一個(gè)住院人次結(jié)算。即醫(yī)?；颊呷胱∥以褐委?，醫(yī)療費(fèi)用以800元為起點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費(fèi)用在起點(diǎn)以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費(fèi)用。三十三、目前醫(yī)保對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些方面加強(qiáng)了監(jiān)管？醫(yī)保中心逐步對醫(yī)院加強(qiáng)了監(jiān)督管理力度。按屬地管理原則，中央、省及外地駐河源單位及其全部職工依據(jù)本規(guī)定執(zhí)行。第六條 國家公務(wù)員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另定。第十一條 用人單位應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按所屬全部職工月工資總額（統(tǒng)計(jì)口徑，下同）的6%計(jì)征。第十五條 用人單位和職工必須按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生欠繳的，該單位職工及退休人員從次月1日起暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（職工個(gè)人賬戶余額可繼承使用），直至用人單位補(bǔ)足拖欠的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含逾期利息）和滯納金，方可恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按職工年齡段劃入標(biāo)準(zhǔn)是：35周歲以下職工為本人工資收入的1%，%，%。第四章 職工患病就醫(yī)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十三條 用人單位和職工從參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其醫(yī)療費(fèi)用先由用人單位或由個(gè)人墊付，出院后憑住院證明、住院費(fèi)用清單和有關(guān)資料（臨時(shí)在外就醫(yī)的需有急診證明）到社會(huì)保險(xiǎn)部門辦理基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。各縣區(qū)可根據(jù)上述各段比例，按當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金“以收定支、收支平衡”的原則上、下浮動(dòng)。定額標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定核定。第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單，必須分別注明統(tǒng)籌基金及個(gè)人自付費(fèi)用金額，并要取得職工本人或家庭簽字認(rèn)可（對超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，醫(yī)務(wù)人員要先向病人或其家屬說明并征得同意）。第四十五條 社會(huì)保險(xiǎn)部門要建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受同級審計(jì)、財(cái)政等有關(guān)部門的監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。第五十二條 本規(guī)定由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)解釋。（一）一次性繳納：本《細(xì)則》實(shí)施前已退休的人員，由用人單位按當(dāng)?shù)厣下毠ぴ缕骄べY的6%為其繳足10年；本《細(xì)則》實(shí)施后退休的職工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間未滿10周年的，用人單位按其退休時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳滿10周年。單位及其職工必須按時(shí)足額地繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，凡拒不繳納或逾期繳費(fèi)的單位，依法給予處罰。職工變換工作單位，必須補(bǔ)繳其個(gè)人所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含單位應(yīng)繳部分），其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間可連續(xù)計(jì)算；職工跨地區(qū)變換工作單位，其個(gè)人賬戶由社會(huì)保險(xiǎn)部門按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。遇有特殊情況，可提前或延期調(diào)整。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，社會(huì)保險(xiǎn)部門將依法進(jìn)行處理，處理期間，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十四條 本實(shí)施細(xì)則與《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》同行施行。職工醫(yī)保費(fèi)征收部門應(yīng)認(rèn)真履行征收職責(zé)，確保完成職工醫(yī)保的擴(kuò)面征收任務(wù)。本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶及中央、省屬駐河源單位等（以下統(tǒng)稱為用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理參加職工醫(yī)保。第十條用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)；職工繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位在職工本人工資中代為扣繳。綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：單位按職工月平均工資總 — ４ — %逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。外資企業(yè)員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，外資企業(yè)及員工不繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按前款規(guī)定繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）。企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由企業(yè)根據(jù)籌資情況自行確定。由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)退休人員也可參照前款規(guī)定躉繳或按月繳交補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。具體辦法另行制定。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工醫(yī)保基金支付比例為市內(nèi)一級醫(yī)院72%，二級、三級醫(yī)院65%；市外醫(yī)院60%。第二十三條 參保人當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用及門診特定病種項(xiàng)目費(fèi)用，符合“三個(gè)目錄”的合規(guī)費(fèi)用，實(shí)際報(bào)銷比例不足73%的，不足部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。第五章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理第二十六條職工醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理制度。第三十條參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自付部分，由醫(yī)院直接同參保人員結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與醫(yī)院結(jié)算一次。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)縣級以上衛(wèi)生、物價(jià)部門批準(zhǔn)和人力資源社會(huì)保障部門許可的新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。第三十三條參保人在參保后應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)參保證明，辦理河源市社會(huì)保障卡（以下簡稱社?？ǎ??！?１５ —第三十七條參?；颊叱鲈簬幜繛榧毙圆〔怀^3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第四十四條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立職工醫(yī)保基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受同級財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、審計(jì)等部門和社會(huì)的監(jiān)督。職責(zé)公司組織人事部為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的歸口管理部門。，可轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人現(xiàn)金墊付，待醫(yī)療終結(jié)后15天內(nèi)憑社會(huì)保障卡、轉(zhuǎn)診登記憑證、身份證、病歷證、原始發(fā)票附費(fèi)用明細(xì)清單到社保中心申請報(bào)銷。（安置）的參保人員居住地選擇定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)到社保中心辦理變更登記，否則費(fèi)用自理。(三)以欺騙脅迫等手段重復(fù)開藥，超量開藥的。三、投訴工作分管領(lǐng)導(dǎo)： 王文銳辦公室電話：7022832 手機(jī)：***四、醫(yī)患關(guān)系辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)人：彭惠芳 具體負(fù)責(zé)工作日期間接待工作。辦公室電話：7022239通知為維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保障全體參保人員的醫(yī)療公平，我中心對門診患者超額開卡業(yè)務(wù)做如下規(guī)定：從即日起，所有開卡人員原則上必須是本人持醫(yī)療磁卡、診療手冊和處方辦理，如患者本人因病確實(shí)須由代辦人辦理的，代辦人還需出具本人和代辦人身份證及就診醫(yī)院的代辦證留底備案。（五）其他違規(guī)違法行為造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。職工發(fā)生生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的（規(guī)定在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算終結(jié)后15日內(nèi)）攜帶參保人身份證原件及復(fù)印件一份；病歷、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)；生殖健康服務(wù)證；嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明；產(chǎn)假證明到公司組織人事部審核并辦理保險(xiǎn)津貼和補(bǔ)貼手續(xù)。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用先由個(gè)人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。（2）病情嚴(yán)重而當(dāng)?shù)責(zé)o條件（無設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行治療或無足夠條件診治搶救的危重傷病人員。 公司參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的員工住院時(shí)，憑社會(huì)保障卡、身份證、病歷、醫(yī)院開具的住院證直接在定點(diǎn)醫(yī)院刷卡登記，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院記帳，個(gè)人自負(fù)部分（包括起付標(biāo)準(zhǔn)和各段自付部分）由參保人現(xiàn)金支付。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展職工醫(yī)保所需經(jīng)費(fèi)，列入同級財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取管理費(fèi)。第三十九條人力資源社會(huì)保障部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查、審核時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)資料及賬目清單。辦理社?？ê?，參保人憑社?？ň歪t(yī)、購藥。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對每位出院者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，凡屬職工醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由職工自付的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。第三十一條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的職工醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和人— １３ — 員，負(fù)責(zé)職工醫(yī)保的相關(guān)工作?！?１２ — 第二十七條 職工醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，職工醫(yī)保基金不予支付。第二十四條 參保人參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，建立個(gè)人賬戶。（二）參加外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，職 — １０ — 工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為一級醫(yī)院92%、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院60%，市外醫(yī)院55%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。— ９ — 起付標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)醫(yī)院等級和市外醫(yī)院確定，市內(nèi)一級醫(yī)院350元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院800元，市外醫(yī)院（不分醫(yī)院級別，下同）1200元。上述退休人員退休前參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)不到規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，必須一次性補(bǔ)繳所缺年限的綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后才可享受退休人員綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按本條第二款規(guī)定執(zhí)行。（二）參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員達(dá)到法定退休年齡 — ６ — 時(shí)，而職工醫(yī)保累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，用人單位可按我市上在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)，并按年遞增10%的幅度一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；%按月繳納，直至規(guī)定的最低繳費(fèi)年限。無雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員和社會(huì)申辦退休人員以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部由個(gè)人繳納。個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。第十一條用人單位、參保人員應(yīng)于每月月底前繳納當(dāng)月的— ３ — 職工醫(yī)保費(fèi)，次月享受職工醫(yī)保待遇。在本市辦理就業(yè)登記的外國籍和港澳臺人員，可依照本規(guī)定參加職工醫(yī)保。繼續(xù)實(shí)行職工醫(yī)?；鹑笨诜謸?dān)機(jī)制。第二條我市職工醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)遵循：（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)原則；（二）職工醫(yī)保實(shí)行屬地管理原則；（三）職工醫(yī)保基金實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則；（四）全市職工醫(yī)保實(shí)