【正文】 、急診科與麻醉手術(shù)室甲級(jí)病歷率 90%搶救成功率80%三日確診率95%入出院診斷準(zhǔn)確率95%手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率95%臨床與病理診斷準(zhǔn)確率 90%治愈好轉(zhuǎn)率95%處方書(shū)寫(xiě)合格率98%傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率 95%，漏報(bào)率 0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%檢查單書(shū)寫(xiě)合格率98%1分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率100%1會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率100%1疑難死亡病例討論率95%1醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%1基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率95%1非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率01搶救室工作搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無(wú)過(guò)期搶救藥品1醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握100% 醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率 98%2繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率 95%，三基訓(xùn)練合格率 98%，補(bǔ)考合格率100%2醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生率0，,醫(yī)療糾紛3/萬(wàn)2病員滿意度 95%五、考核方法每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。醫(yī)務(wù)科要從醫(yī)院的客觀實(shí)際出發(fā)，依據(jù)上級(jí)頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)制度，制訂切合本院實(shí)際的質(zhì)量管理目標(biāo)要求和檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，制訂實(shí)施計(jì)劃和監(jiān)督制約措施，進(jìn)行定期檢查考評(píng)，組織學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求，建立健全病歷質(zhì)量控制體系，從而提高病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門(mén)追蹤。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。（4）、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑵、抓好查對(duì)工作。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。環(huán)節(jié)質(zhì)量，對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》做好口腔科的清潔和消毒工作，每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，要求達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)者查原因整改。1X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染，夾片器應(yīng)一用一消毒，干燥保存或使用避污紙一次性使用。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無(wú)菌組織的器械（如手機(jī)、車(chē)針、擴(kuò)大針、拔牙鉗等）使用前必須達(dá)到滅菌；接觸病人完整黏膜、皮膚的常用的口腔科檢查器、充填器、托盤(pán)等必須達(dá)到消毒。（一）總體目標(biāo)：門(mén)診量力達(dá)2000人次，全年業(yè)務(wù)總收入為54萬(wàn)元。二、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室成立質(zhì)量控制小組，科主任任組長(zhǎng)，組員為護(hù)長(zhǎng)和科室業(yè)務(wù)骨干。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。特殊污染器械應(yīng)單獨(dú)處置，先高水平消毒后再清洗滅菌。認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，在治療過(guò)程中不準(zhǔn)泄露病人隱私，不準(zhǔn)在治療過(guò)程中講不利于疾病治療及情緒的言語(yǔ)?，F(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量概念外延擴(kuò)大，內(nèi)涵更加豐富，它包括了對(duì)醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：?jiǎn)尾》N管理：（1）、確定單病種：能反映科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如齲病、牙缺失。（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。（5）、采取缺陷管理，并予登記。②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過(guò)程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。因此，書(shū)寫(xiě)病歷必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的態(tài)度，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的好壞不僅反映出醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力及診療水平，也反映出醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量 方面的整體水平。針對(duì)醫(yī)療操作的相通性，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中引入工作質(zhì)量評(píng)價(jià)中有關(guān)的同類指標(biāo)，如三級(jí)查房完整率、疑難病例討論率、手術(shù)前后訪視率、交接班合格率、會(huì)診及時(shí)率、危重患者護(hù)理合格率等，能極大地促進(jìn)評(píng)價(jià)的指向性。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)衛(wèi)生管理法律、法月質(zhì)控考評(píng)為零分。分值 評(píng)分50一票否定 或倒扣分（做到打√，做建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。打）凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)?？浦魅?學(xué)科帶科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含頭人的專業(yè)技術(shù)區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院醫(yī)師以上職稱門(mén)診所占比例≥60%。執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，疫未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。管理規(guī)范。行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行?；?。未按相關(guān)規(guī)范和操作規(guī)程執(zhí)行不得分。未成立搶救小組的不得分。5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）加強(qiáng)病房管理病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。常規(guī)、操作規(guī)程。無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。觀察病情，根據(jù)衛(wèi)體溫單填寫(xiě)規(guī)范，記錄完整。各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整?；颊邔?duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。護(hù)患者和家屬權(quán)利。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。保護(hù)患者的隱私。住院病歷中無(wú)記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。科室對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分?？剖椅唇?bào)告制度不得分。未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時(shí)內(nèi)停用抗生素，違反抗生素使用原則酌情扣分?？芍貜?fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。嚴(yán)格按照《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。未按操作要求的不得分。未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不得分。接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達(dá)到消毒。八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（150分)實(shí)行手術(shù)分級(jí)實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度管理，確保手術(shù)質(zhì)建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度量。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。積極做好術(shù)后術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，教育、功能鍛煉和并建立隨訪。下頜前突畸形行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)。未執(zhí)行審批制度不得分。根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)要求酌情扣分。具體職責(zé)分工：王玉棟：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。依據(jù)衛(wèi)計(jì)委及行業(yè)法律法規(guī)要求，及時(shí)修訂新的口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)等并組織實(shí)施。1根據(jù)能力，組織開(kāi)展臨床科研工作，條件成熟的積極向國(guó)家、省、市、區(qū)科委申請(qǐng)科研課題立項(xiàng)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，積極撰寫(xiě)論文。各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。三、口腔科2008年質(zhì)量管理小組工作總結(jié)在繼續(xù)開(kāi)展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”和創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”的活動(dòng)中，口腔科質(zhì)量管理小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)療活動(dòng)中監(jiān)督各項(xiàng)核心制度的落實(shí)，按年初制定的活動(dòng)計(jì)劃一一進(jìn)行落實(shí)，做到有計(jì)劃，有活動(dòng)，有記錄。研究質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。特殊污染器械應(yīng)單獨(dú)處置，先高水平消毒后再清洗滅菌。認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，在治療過(guò)程中不準(zhǔn)泄露病人隱私，不準(zhǔn)在治療過(guò)程中講不利于疾病治療及情緒的言語(yǔ)。切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。7月神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，提升科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。加強(qiáng)精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)精神科新理論新進(jìn)展的學(xué)習(xí)。10月 精神科新理論新進(jìn)展專題講座，疑難病例討論，運(yùn)行及歸檔病歷評(píng)比。完善醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。5月 急診急救知識(shí)培訓(xùn)，運(yùn)行及歸檔病歷的考核評(píng)價(jià)。二〇一〇年二月二十六日。半年工作總結(jié)。明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。二〇一二年三月六日第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃管理目標(biāo)及 分段實(shí)施方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé),做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí)。46月 醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評(píng)比、疑難病例討論、“三基三嚴(yán)”及核心制度考試。促進(jìn)科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測(cè)及藥物過(guò)敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。9月急救知識(shí)培訓(xùn)，臨床科研知識(shí)培訓(xùn)，心肺復(fù)蘇技能考核，醫(yī)師定期考核。二、具體計(jì)劃1月完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過(guò)程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；各臨床科室必須每月選擇兩個(gè)疑難病例，開(kāi)展疑難病例討論工作。貫徹落實(shí)好《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及自治區(qū)下發(fā)的《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》、等有關(guān)規(guī)定，努力做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每月進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并填寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表，科主任負(fù)責(zé)檢查整改后的效果評(píng)價(jià)。對(duì)床位使用率、周轉(zhuǎn)率實(shí)施自我監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行合理檢查、合理用藥，做到加強(qiáng)醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療行為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立健全質(zhì)量保障體系，建立質(zhì)量管理組織，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員實(shí)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督、考核、評(píng)估，進(jìn)行工作質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、分析，反饋存在的問(wèn)題并提出切實(shí)可行的改進(jìn)方案，追蹤落實(shí)情況。吳妹娟、陳慧敏：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。牙列缺損行牙列缺損種植體支持式固定義齒修復(fù)治療。未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通、告知的不得分術(shù)后無(wú)手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無(wú)手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。九、專科醫(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)（100分）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)