【正文】 收入集資 捐款 其它 國家撥款 補助 補助 款 收入 來源 經常性 ?？睿ㄈf元）撥款 手術費掛號費其他 診療費門診 藥品費 檢查費 收入分類（萬元）手術費床位費其他 診療費住院收入藥品費 檢查費 分類（萬 元）人員開支 大型藥品 設備 消耗品維 儀器其他 支出 基本獎金離退休人購置 購置 購置 修 折舊（萬元）工資 補貼 員經費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計 □門診病人管理 □住院病人管理 計算機應□營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理 □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 用 □人事管理 □其他 □后勤管理 □財務管理 見提交文件、證件和上級主管部門意申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件 上級主管 部門簽署 意 見 年 月 日（章）審查、主管領導意見、局長核批審查人意見： 簽字： 年 月日縣級衛(wèi)生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日市級衛(wèi)生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日省級衛(wèi)生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 廳（局）長核批： 簽字： 年 月 日核 準 登 記 事 項 執(zhí)業(yè)許可證登記號： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構性質：醫(yī)療機構類別： 名稱： □□□□□□地址： 郵編： 法定代表人（主要負責人）： 所有制形式 注冊資金（資本）： 職工人數：服務對象： 服務方式： 占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：床位數： 牙椅數： 其他項目：核準藥品品種：核發(fā)《醫(yī)療機構許可證》歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字：領證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機構 登記公年 月 日 備 注 告刊登情況記錄記錄人簽字：附件1設置醫(yī)療機構批準書批準文號：字（）第 號 ：經核準同意按照下列事項設置醫(yī)療機構： 類 別： 名 稱： 地 址： 床位（牙椅）： 服務對象： 診療科目： 投資總額： 注冊資金（資本）： 其他 本批準有效期至 年 月 日止。二、關于醫(yī)療廢物和污水的處理本人（或單位）承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理條例》和環(huán)保部門的要求。本承諾書一式３份，行政許可受理機關、行政許可決定機關和本人（或單位）各一份。四、申報材料本人（或單位）承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。單位證明負責人簽字：負責人）簽字表姓 名 職 務人事關系 電 話 所在單位 工作單位 電 話 地 址 家庭地址 電 話 人事關系 簽（章）所在單位 字 年 月 日 年 月 日 身份證復印件：本醫(yī)療機構印章： 法定代表人（主要負責人）印章 年 月 日 附件4醫(yī)療機構法定代表人（主要負責人）任職證明衛(wèi)生廳（局）：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在 擔任 職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人（主要負責人），按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。八、審查意見以后各項由縣級以上衛(wèi)生行政部門填寫。醫(yī)療機構法定代表人或主要負責人簽字表（附表3）。2設備購置：在專用基金、專項撥款中列支的各種設備人數床位使用率（%）計算公式： 購置費。1檢查費：包括檢查收入、放射收入、化驗收入。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床。“康復治療人員”指從事運動治療、作業(yè)治療、語言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療人員?！叭藛T情況”第一行“行政后勤人員數”應為“管理人員”和“其他人員”之和。職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。1固定資金：月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。設置單位：指本醫(yī)療機構的上級主管單位或醫(yī)療機構的投資人。醫(yī)療機構的名稱應由識別名稱和通用名稱依次組成。設置單位（人）：指本醫(yī)療機構的上級主管單位或醫(yī)療機構的投資人。二、依據《深圳經濟特區(qū)醫(yī)療條例》第三十條規(guī)定，醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)場所依法需要辦理規(guī)劃國土、環(huán)境保護、消防等行政許可的，在取得相應許可后方可進行施工和開展執(zhí)業(yè)活動。辦理時限：自收到醫(yī)療機關執(zhí)業(yè)申請人提交的全部材料之日起45天內進行審查核實。五、本人（或單位）在未獲得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的情況下擅自開展執(zhí)業(yè)活動的，衛(wèi)生計生行政部門依法予以查處。申請日期：指注冊書上交衛(wèi)生行政主管部門的日期。例：該醫(yī)療機構的設置單位是省屬，那么它的隸屬關系填省屬（2）；若該醫(yī)療機構的設置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設醫(yī)療機構按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。其中出生年月日欄，應將日期也填報上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。部分醫(yī)療機構（如中小學、幼兒園衛(wèi)生室）無醫(yī)生有護士的填報預防保健科；有醫(yī)生但未分?？频?，填報全科醫(yī)療科。人員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分?！捌渌跫壭l(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。包括實際占用的