【正文】 收入集資 捐款 其它 國(guó)家撥款 補(bǔ)助 補(bǔ)助 款 收入 來(lái)源 經(jīng)常性 ?？睿ㄈf(wàn)元）撥款 手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)其他 診療費(fèi)門(mén)診 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 收入分類（萬(wàn)元）手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)其他 診療費(fèi)住院收入藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 分類（萬(wàn) 元）人員開(kāi)支 大型藥品 設(shè)備 消耗品維 儀器其他 支出 基本獎(jiǎng)金離退休人購(gòu)置 購(gòu)置 購(gòu)置 修 折舊（萬(wàn)元）工資 補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□病案首頁(yè)管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì) □門(mén)診病人管理 □住院病人管理 計(jì)算機(jī)應(yīng)□營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理 □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 用 □人事管理 □其他 □后勤管理 □財(cái)務(wù)管理 見(jiàn)提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件 上級(jí)主管 部門(mén)簽署 意 見(jiàn) 年 月 日（章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審查人意見(jiàn)： 簽字： 年 月日縣級(jí)衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)： 行政簽字： 年 月 日部門(mén) 局長(zhǎng)核批： 簽字： 年 月 日審查人意見(jiàn)： 簽字： 年 月 日市級(jí)衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)： 行政簽字： 年 月 日部門(mén) 局長(zhǎng)核批： 簽字： 年 月 日審查人意見(jiàn)： 簽字： 年 月 日省級(jí)衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)： 行政簽字： 年 月 日部門(mén) 廳（局）長(zhǎng)核批： 簽字： 年 月 日核 準(zhǔn) 登 記 事 項(xiàng) 執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱： □□□□□□地址： 郵編： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）： 所有制形式 注冊(cè)資金（資本）： 職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象： 服務(wù)方式： 占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品品種：核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公年 月 日 備 注 告刊登情況記錄記錄人簽字：附件1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)批準(zhǔn)文號(hào)：字（）第 號(hào) ：經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項(xiàng)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 類 別： 名 稱： 地 址： 床位（牙椅）： 服務(wù)對(duì)象： 診療科目： 投資總額： 注冊(cè)資金（資本）： 其他 本批準(zhǔn)有效期至 年 月 日止。二、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理本人（或單位）承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和環(huán)保部門(mén)的要求。本承諾書(shū)一式３份，行政許可受理機(jī)關(guān)、行政許可決定機(jī)關(guān)和本人（或單位）各一份。四、申報(bào)材料本人（或單位）承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。單位證明負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人）簽字表姓 名 職 務(wù)人事關(guān)系 電 話 所在單位 工作單位 電 話 地 址 家庭地址 電 話 人事關(guān)系 簽（章）所在單位 字 年 月 日 年 月 日 身份證復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）印章 年 月 日 附件4醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）任職證明衛(wèi)生廳（局）：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人（主要負(fù)責(zé)人），按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。八、審查意見(jiàn)以后各項(xiàng)由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字表（附表3）。2設(shè)備購(gòu)置：在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種設(shè)備人數(shù)床位使用率（%）計(jì)算公式： 購(gòu)置費(fèi)。1檢查費(fèi)：包括檢查收入、放射收入、化驗(yàn)收入。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床?！翱祻?fù)治療人員”指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、語(yǔ)言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。“人員情況”第一行“行政后勤人員數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。1固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤(pán)虧。設(shè)置單位：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識(shí)別名稱和通用名稱依次組成。設(shè)置單位（人）：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。二、依據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第三十條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場(chǎng)所依法需要辦理規(guī)劃國(guó)土、環(huán)境保護(hù)、消防等行政許可的，在取得相應(yīng)許可后方可進(jìn)行施工和開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。辦理時(shí)限：自收到醫(yī)療機(jī)關(guān)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)人提交的全部材料之日起45天內(nèi)進(jìn)行審查核實(shí)。五、本人（或單位）在未獲得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下擅自開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)的，衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依法予以查處。申請(qǐng)日期：指注冊(cè)書(shū)上交衛(wèi)生行政主管部門(mén)的日期。例：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報(bào)上，專業(yè)欄填寫(xiě)所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如中小學(xué)、幼兒園衛(wèi)生室）無(wú)醫(yī)生有護(hù)士的填報(bào)預(yù)防保健科；有醫(yī)生但未分?？频模顖?bào)全科醫(yī)療科。人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。包括實(shí)際占用的