醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請(文件)
【正文】 意的，自行承擔相關責任。附件3 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（主要財務 任。醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省屬（3）市屬（4）縣（市、區(qū)）屬（5）街道辦事處屬（6）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（7）村屬（8）其他 醫(yī)療機構(gòu)類別：（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)醫(yī)院（3）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（4）民族醫(yī)醫(yī)院（5）口腔醫(yī)院（6）腫瘤醫(yī)院（7）兒童醫(yī)院（8）精神病醫(yī)院（9）傳染病醫(yī)院（10）心血管病醫(yī)院（11）血液病醫(yī)院（12）皮膚病醫(yī)院（13）整形外科醫(yī)院（14）美容醫(yī)院（15）康復醫(yī)院（16）療養(yǎng)院（17）婦幼保健院（18）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院（19）綜合門診部（20）中醫(yī)門診部（21）中西醫(yī)結(jié)合門診部（22）民族醫(yī)門診部（23）普通?？崎T診部（24）口腔門診部（25）整形外科門診部（26）醫(yī)療美容門診部（27）診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務室（28）中醫(yī)診所（29）中西醫(yī)結(jié)合診所（30）民族醫(yī)診所（31）口腔診所（32）美容整形外科診所（33）醫(yī)療美容診所（34）精神衛(wèi)生診所（35）中小學衛(wèi)生保健所（36）衛(wèi)生站（37）村衛(wèi)生（室）所（38）口腔病防治所（39）職業(yè)病防治所（40）職業(yè)病防治院（41）急救戰(zhàn)（42）急救中心（43）市級臨床檢驗中心（44）省臨床檢驗中心（45）護理站（46）護理院（47）其它（）醫(yī)療機構(gòu)等級： 設置單位： 設置單位性質(zhì)：（1）衛(wèi)生行政部門（2）其它行政部門（3）事業(yè)（4）企業(yè)（5）社會團體（6）醫(yī)學院校（7）個體（8）其他（）主管單位名稱： 服務對象：（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址： 所在地為：（1）城鎮(zhèn)（2）鄉(xiāng)村（）電話： 傳真： 郵政編碼：□□□□□□ 主要 姓名 性別□男 □女 主要 姓名 性別□男 □女 負責 出生年月 專業(yè) 負責 出生年月 專業(yè) 人 職務 職稱 人 職務 職稱 最高學歷 最高學歷 占地面積 ㎡ 建筑面積 ㎡ 建筑面積中業(yè)務用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表 請在□中劃“√”代碼診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 小兒心臟病專業(yè) □0預防保健科 □005 小兒腎病專業(yè) □0全科醫(yī)療科 □006 小兒血液病專業(yè) □007 小兒神經(jīng)病學專業(yè) □008內(nèi)科 □0小兒內(nèi)分泌專業(yè) □009呼吸內(nèi)科專業(yè) □001小兒遺傳病專業(yè) □010消化內(nèi)科專業(yè) □002 □011小兒免疫專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □003 □012其他 心血管內(nèi)科專業(yè) □004血液內(nèi)科專業(yè) □005 腎病學專業(yè) □006 小兒外科 □0內(nèi)分泌專業(yè) □007 小兒普通外科專業(yè) □001免疫學專業(yè) □008小兒骨科專業(yè) □002變態(tài)反應專業(yè) □009 小兒泌尿外科專業(yè) □003老年病專業(yè) □010 小兒胸心外科專業(yè) □004其他 □011 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □005□006其他 外科 □0普通外科專業(yè) □001 □0兒童保健科 神經(jīng)外科專業(yè) □002 □001兒童生長發(fā)育專業(yè) 骨科專業(yè) □003 □002兒童營養(yǎng)專業(yè) 泌尿外科專業(yè) □004 □003兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 胸外科專業(yè) □005 □004兒童五官保健專業(yè) □006 心臟大血管外科專業(yè) □005兒童康復專業(yè) □007 燒傷科專業(yè) □006其他 □008 整形外科專業(yè) □眼科 婦產(chǎn)科 □0婦科專業(yè) □001 □1耳鼻咽喉科 產(chǎn)科專業(yè) □002 耳科專業(yè) □101計劃生育專業(yè) □003 鼻科專業(yè) □102優(yōu)生學專業(yè) □004 咽喉科專業(yè) □103生殖健康與不孕癥專業(yè) □005 □104其他 □006 其他 口腔科 □1口腔內(nèi)科專業(yè) □101婦女保健科 □0口腔頜面外科專業(yè) □102青春期保健專業(yè) □001 正畸專業(yè) □103圍產(chǎn)期保健專業(yè) □002 口腔修復專業(yè) □104更年期保健專業(yè) □003 口腔預防保健專業(yè) □105婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □004 □106其他 婦女營養(yǎng)專業(yè) □005 □006 其他 □1皮膚科 □101皮膚病?？?□0兒科 □102性傳播疾病專業(yè) □001 新生兒專業(yè) 其他 □103□002 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) □003 小兒呼吸專業(yè) □004 □1醫(yī)療美容科代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 精神科 □1□04臨床免疫、血清學專業(yè) 精神病專業(yè) □101 □05其他 精神衛(wèi)生專業(yè) □102 藥物依賴專業(yè) □103 □3病理科 精神康復專業(yè) □104 □105 社區(qū)防治專業(yè) 醫(yī)學影像科 □3□106 臨床心理專業(yè) X線診斷專業(yè) □301□107 司法精神專業(yè) CT診斷專業(yè) □302其他 □108 磁共振成像診斷專業(yè) □303核醫(yī)學專業(yè) □304超聲診斷專業(yè) □305傳染科 □1心電診斷專業(yè) □306腸道傳染病專業(yè) □101 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□307呼吸道傳染病專業(yè) □102 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □308肝炎專業(yè) □103 介入放射學專業(yè) □309蟲媒傳染病專業(yè) □104 放射治療專業(yè) □310□105 動物源性傳染病專業(yè) 其他 □311□106 蠕蟲病專業(yè) □107 其
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