【正文】 靜脈曲張的病理變化主要發(fā)生在靜脈壁中層。 第十三頁，共七十三頁。 下肢靜脈曲張的病因和病理 據(jù) Lofgren報道，在一組 3941例靜脈曲張而施行手術(shù)的病例中，發(fā)生 血栓性淺靜脈炎者163例，發(fā)病率占 %。 第十八頁，共七十三頁。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。 DVT的常見高危因素有長期臥床、外科手術(shù)后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常，少見疾病，如白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細(xì)胞增多癥、高胱氨酸尿和陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿等。 下肢深靜脈血栓形成 ? 靜脈造影證實有 DVT的病人，僅 2030%具有標(biāo)準(zhǔn) DVT病癥和體征。這可以解釋為什么有了全球性的防治指南，該病的預(yù)防治療還是被濫用或沒被充分利用。 第二十七頁，共七十三頁。 第二十八頁，共七十三頁。 感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎可因靜脈周圍的感染灶所引起，典型的例子如化膿性乳突炎可并發(fā)橫竇血栓形成；感染性子宮內(nèi)膜炎可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎等。各種部位的癌腫，避孕藥，容易發(fā)生血栓形成。當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，血栓還可逆行向遠(yuǎn)端伸延。 深靜脈血栓形成 103例臨床分析 摘自 中華內(nèi)科雜志 長期臥床（ 3天） 27例（ %） 手術(shù)（分娩）史 24例（ %） 高脂血癥 22例（ %） 高血壓 20例（ %） 惡性腫瘤 14例（ %） 血紅蛋白增多 14例（ %） 心臟病史 13例（ %） 外傷史 10例（ %） 糖尿病 9例（ %） 結(jié)締組織病 8例（ %） 第三十六頁，共七十三頁。 臨床類型 ? 〔 1〕 周圍型： ? 〔 2〕 中央型： ? 〔 3〕 全肢型〔 混合型〕：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成；臨床最為常見。患肢明顯脹痛，可有間歇性靜脈性跛行。深靜脈完全閉塞，病程大都在 6個月以內(nèi)；深靜脈局部再通，仍以阻塞為主，病程平均 3年；深靜脈再通的程度大于閉塞，全程已形成比較連續(xù)的通道，病程在 10年左右；深靜脈完全再通，擴張而迂曲，病程一般在 20年以上。 第四十三頁，共七十三頁。 在深部 ， 吻合支可通過骨盆靜脈叢抵達(dá)對側(cè)髂內(nèi)靜脈 。 靜脈血栓形成的自然病程 ? 新鮮血栓可發(fā)生纖維蛋白溶解和機化，纖溶導(dǎo)致血凝塊溶解。但是， Cortellaro等 [2]對動脈粥樣硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。 ④ 抗血小板聚集藥：如阿斯匹林，潘生丁，抵克力得，低分子右旋糖酐。墊高床腳 20～ 25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛?？汕虚_靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用 Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡便〔圖〕。 介入治療 ? 〔 2〕經(jīng)皮靜脈血栓去除術(shù)：是在不開刀的情況下通過特殊裝置和技術(shù)將已形成的靜脈血栓完全抽出，從而使靜脈管腔即刻暢通。 第六十頁，共七十三頁。膝下 DVT引起的 PE栓子通常較小，主要為非致命性 PE。 DVT預(yù)防 ? 高危人群如：骨折、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年人、中風(fēng)癱瘓或臥床床的患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，鼓勵病人盡早下地活動，也可以穿彈力襪、彈力繃帶、使用間歇加壓泵促進(jìn)靜脈回流。 但是 ， 即便應(yīng)用了多種預(yù)防手段 ， 某些高危人群如骨科大手術(shù)患者因靜脈血栓產(chǎn)生的后果依然沉重 ， 假設(shè)未經(jīng)預(yù)防治療 ， 高達(dá) 60％ 的患者將罹患深靜脈血栓 ， 其中 10％ 的患者將死于本病 。 第七十頁，共七十三頁。捏鼻用力吹氣時，橫隔下降，腹壓升高，靜脈血向遠(yuǎn)側(cè)倒流，受到瓣膜的阻擋，局部靜脈管壁向外膨出。 (六 ) 磁共振靜脈造影。今年 6月份新西蘭有關(guān)的研究顯示，含去氧孕烯 (desogestrel)或孕二烯酮 (gestodene)的第三代 OC引起的肺栓塞 (PE)所致死亡風(fēng)險高于含雌激素劑量較高的第二代 OC ? 服用新一代 OC的人數(shù)大幅度減少，但 VTE發(fā)生率沒有相應(yīng)下降，反而有所 (雖然不明顯 )升高。 第六十九頁，共七十三頁。長途旅行或長時間不變體位時，應(yīng)適時活動或穿醫(yī)用彈力襪。 DVT ? 栓塞后綜合征：另一個重要并發(fā)癥，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、水腫伴或伴靜脈潰瘍。 第六十二頁，共七十三頁。 第五十八頁，共七十三頁。 介入治療 ? 1. 治療持續(xù) 3天后病癥仍不緩解并加重者，可考慮行介入治療。 ? 常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。 ? 手術(shù)療法：下肢深靜脈血栓形成 ， 一般不做手術(shù)取栓 。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。如果沒有新的血凝塊形成，這兩個過程一般在7— 10 d內(nèi)完成。 第四十五頁，共七十三頁。 血栓遠(yuǎn)側(cè)的靜脈壓力升高引起一系列病理生理變化 ， 如小靜脈甚至毛細(xì)靜脈處于明顯的淤血狀態(tài) ， 毛細(xì)血管的滲透壓升高 ， 血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而通透性增加 ， 以至 血管內(nèi)液體成分向外滲出 ，移向組織間隙 ， 造成肢體腫脹 。四類病變所產(chǎn)生病癥的不同。由于遠(yuǎn)段靜脈在相當(dāng)漫長的時期內(nèi)不受影響，腓腸肌仍然保持有效的泵的作用，足靴區(qū)在相當(dāng)長的時期內(nèi)并無營養(yǎng)性變化，并無色素沉著和潰瘍，不一定有靜脈曲張。 ? 〔 4〕特殊類型，即股青腫或股白腫。典型的 DVT患者可有下肢局部水腫、疼痛，站立或行走時明顯加重。 另一方面血栓可以機化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈管腔能恢復(fù)一定程度的通暢。近年來，心血管外科中應(yīng)用替換品日益增多，血小板經(jīng)常與人造瓣膜和人造血管的異物外表接觸，能被激活而釋放了聚集血小板和凝固血液的物質(zhì)，容易發(fā)生血栓形成。 下肢深靜脈血栓形成機理 ? 〔三〕 血液高凝狀態(tài) 血液組成成份改變而處于高凝狀態(tài)，是釀成靜脈血栓形成的 根本因素之一。其遠(yuǎn)側(cè)血液回流相對地比較緩慢 ,遇到適宜的外壓條件，血液回流不暢，血管內(nèi)膜損害，血小板等物質(zhì)沉積，導(dǎo)致血栓形成。血流速度減慢后，可使血液中的細(xì)胞成份停駐于血管壁，最后形成血