【正文】 SA = aspirin. NSAIDs 組織特異性異構(gòu)酶參與下生成 花生四烯酸代謝 炎癥介質(zhì)激活 環(huán)加氧酶 36 第三十六頁，共一百七十六頁。 然后，在組織特異性異構(gòu)酶的參與下產(chǎn)生穩(wěn)定的 PGD2, PGE2, PGF2 、前環(huán)腺素〔 PGI2〕和血栓素 A2 (TxA2)。 第一階梯止疼藥 — 非載體類止疼藥 第三十一頁，共一百七十六頁。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。 可樂定 177。 第二十頁，共一百七十六頁。 第一階梯 第二階梯 第三階梯 ：疼痛治療根底用藥 非甾體抗炎藥177。 1 為了方便評估，有些機構(gòu)使用添加刻度的 VAS評分尺。 鎮(zhèn)痛作用機制 2 —— 阻斷疼痛感覺的傳導(dǎo) 第九頁，共一百七十六頁。 ? 當(dāng)組織細胞受到各種原因的損傷后，會刺激人體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生更多的前列腺素，前列腺素合成增多會刺激感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生感覺傷害性刺激，這種刺激沿感覺神經(jīng)向上傳導(dǎo)，產(chǎn)生疼痛的感覺。即便是在兒童中，慢性痛的發(fā)生率也在 2030% 很大比例的病人認(rèn)為他們的疼痛沒有得到足夠的緩解，根據(jù)一項國際調(diào)研的數(shù)據(jù)： 歐洲： 40%；日本： 77%；澳大利亞： 64%；新西蘭： 60% 3 第三頁，共一百七十六頁。 疼痛是一種 主觀 感受。 外周神經(jīng)元 背角 脊根神經(jīng)節(jié) 調(diào)制 外周傷害感受器 傳入 疼痛 損傷 1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2024。在脊髓后角，另外還存在脊髓中間神經(jīng)元，可以釋放內(nèi)源性阿片樣物質(zhì) “ 內(nèi)啡肽〞 。 沖動中間神經(jīng)元釋放更多內(nèi)啡肽 第十二頁，共一百七十六頁。 評估疼痛程度的分級法 (3) ? 簡易疼痛強度分級法 (VRS) 0級： 無痛 1級 (輕度 )： 雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾 2級 (中度 )： 疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級 (重度 )： 疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位 第十五頁，共一百七十六頁。 輔助藥： 嗎啡 孫燕，顧慰萍．癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原那么 [M]．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社， 1999， 5． WHO疼痛治療三階梯 ? 第十八頁，共一百七十六頁。 按階梯治療原那么 (1) ? 第一階梯使用撲熱息痛、阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥物治療輕度疼痛 ? 輔助藥物主要用于增強止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時，輔助藥物可產(chǎn)生獨立止痛作用，因此可用于任何階梯中 ? 如果疼痛持續(xù)或加劇，那么應(yīng)選用第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為可待因和曲馬多 第二十三頁，共一百七十六頁。 16:60。 注意具體細節(jié) 對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反響，目的是要患者能獲得最佳答案療效而發(fā)生的副作用卻最小。 34 第三十四頁，共一百七十六頁。 PG = prostaglandin。 非選擇性 NSAIDs消化道損害特點： 1早 2高 3危害 3 LS,et al. Arthritis 。 上消化道不良事件危險因素 1 1 Arthritis Rheum. 2024 Sep。 美國 FDA、 歐盟 EMEA 的分類 :// :// 45 第四十五頁，共一百七十六頁。119:255266. 發(fā)生率/100患者年 潰瘍并發(fā)癥和病癥性潰瘍 ? P.05 P=.008 潰瘍并發(fā)癥 ? 低 50% 低88% SUCCESSI是一項在全球 1142個研究中心進行的多人種、前瞻性、隨機、雙盲臨床研究，共納入 13,274例骨關(guān)節(jié)炎患者。347:21042110. 潰瘍出血復(fù)發(fā)可能性 隨訪月數(shù) 0 2 1 5 4 3 6 0 雙氯芬酸 75mg BID+奧美拉唑 20mg BID 塞來昔布 200mg BID P=.60 6個月中潰瘍出血復(fù)發(fā)可能性： 在塞來昔布組為 % (95% CI, ) 在雙氯芬酸 +奧美拉唑組為 % (95% CI, ) 一項為期 6個月的前瞻性、隨機雙盲研究，納入患者 287名。43(9):190515. of Pain and Symptom Management. April 2024. eular the european league against rheumatism 第五十一頁，共一百七十六頁。 非甾體藥的肝，腎損害 57 第五十七頁，共一百七十六頁。 關(guān)于修訂非甾體抗炎藥處方藥說明書的通知 ? 國食藥監(jiān)注 [2024]324號 2024年 07月 07日發(fā)布各省、自治區(qū)、直轄市食品藥品監(jiān)督管理局〔藥品監(jiān)督管理局〕： ? 為控制非甾體抗炎藥的使用風(fēng)險，保證患者用藥平安，國家局決定對非甾體抗炎藥處方藥的說明書進行修訂。 。當(dāng)患者服用該藥發(fā)生胃腸道出血或潰瘍時，應(yīng)停藥。 〔 NSAIDs〕一樣，本品可導(dǎo)致新發(fā)高血壓或使已有的高血壓病癥加重，其中的任何一種都可導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生率增加。 第六十四頁，共一百七十六頁。 對乙酰氨基酚為苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥 對乙酰氨基酚為苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，簡稱 APAP，又稱撲熱息痛，化學(xué)名為 N－ (4－羥基苯基 )乙酰胺，是一種常用的解熱鎮(zhèn)痛藥物。主要以與葡糖醛酸結(jié)合的形式從腎臟排泄，腎功能不全時半衰期不受影響。 對乙酰氨基酚引發(fā)的不良反響 ? 最近的一項研究說明：在美國，對乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭占所有急性肝衰竭的 40％以上 ? 其中約一半病例是由于無意的超量服用所致 ? 63％的患者服用了含有對乙酰氨基酚的催眠藥，例如氨酚羥考酮或氨酚氫可酮 ? 38％的病人同時服用兩種或者兩種以上的含有對乙酰氨基酚的藥物 第七十三頁，共一百七十六頁。受體 ?2 受體 Tramadol 舒敏 3/9/2024 77 第七十七頁，共一百七十六頁。 血漿蛋白結(jié)合率低，為 20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、 NSAIDs可協(xié)同使用。 在治療骨關(guān)節(jié)炎〔 OA〕的任何階段，當(dāng)用非甾體抗炎藥〔 NSAIDs)不能有效緩解疼痛時，可以單獨應(yīng)用或者曲馬多與非甾體抗炎藥〔 NSAIDs〕聯(lián)合使用 ?Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis， Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis ? 2nd Edition, American Pain Society , 2024 美國疼痛學(xué)會發(fā)布的 ?OA/RA疼痛治療指南 ?推薦： 曲馬多可以和 NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用 84 第八十四頁，共一百七十六頁。 使用 300600mg/d的舒敏和 1060mg/d的嗎啡進行療效比照觀察，舒敏組和嗎啡組有相同的治療效果 治療中重度癌痛時，較高劑量的曲馬多與低劑量的嗎啡鎮(zhèn)痛效果相當(dāng) 3/9/2024 87 第八十七頁，共一百七十六頁。 WHO將嗎啡的用量 做為衡量各國癌痛改善狀況的 重要指標(biāo) 第九十二頁，共一百七十六頁。B:C= ?近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢 ?，蔡志基 2024年兩類國家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較 中國醫(yī)用嗎啡人均消耗量缺乏 96 第九十六頁，共一百七十六頁。 嗎啡藥理作用 ? 鎮(zhèn)痛作用主要部位：中腦、脊髓 ? 不影響意識及其它感覺 ? 鎮(zhèn)痛范圍廣 ? 鎮(zhèn)靜、消除焦慮、緊張、恐懼情緒，提高疼痛耐受性 第一百零二頁，共一百七十六頁。 Desk Reference, ed 46. Oradell, NJ, Medical Economics Company, 1992, p1815. ? 惡心 ? 嘔吐 ? 出汗 ? 尿潴留 嗎啡治療的常見副作用 ? 便秘 ? 輕度頭痛 ? 頭暈 ? 鎮(zhèn)靜 第一百零七頁，共一百七十六頁。 耐藥性 疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問題。 不應(yīng)把成癮性、身體依賴和耐藥性相互混淆。 舌下含服給藥 ? 優(yōu)勢：無首過效應(yīng) ? 劣勢：吸收受口腔的 PH值等影響，脂溶性比水溶性易吸收，口腔不適，燒灼感 ? 定位：用于爆發(fā)痛處理〔鹽酸二氫埃托啡〕 ? 胃腸道功能障礙的患者 第一百二十四頁，共一百七十六頁。 美施康定 174。的用量 美施康定 174。 美菲康〔鹽酸嗎啡緩釋片〕 ? 太極集團，四川西南藥業(yè) ? 10mg,30mg兩種規(guī)格 ? 符合三階梯要求的藥物 ? 特點 ? 成份： 鹽酸嗎啡 ? 劑型：緩釋片 第一百三十五頁，共一百七十六頁。 ? 來源于蒂巴因，蒂巴因是在罌粟中發(fā)現(xiàn)的一種天然物質(zhì)。 ? 肝臟代謝，腎臟排泄；代謝產(chǎn)物為羥氫嗎啡酮和去甲羥考酮。 ? 羥考酮通過溶解從片劑外表被釋放出來，使羥考酮在血漿中的濃度有一個迅速早期的升高?？蒯屜到y(tǒng)與美施康定 174。 奧施康定 174。42:74756 2. 梁文權(quán) ?生物藥劑學(xué)與藥物動力學(xué) ?2024。伴有輕度肝功能不全的病人可以應(yīng)用，但應(yīng)減少藥物用量。輕度到中度腎功能不全病人可以應(yīng)用，但應(yīng)減少藥物用量。迄今，臨床報道的個體用藥最高劑量為 520mg/Q12h. 奧施康定多大劑量是平安的？ 第一百五十二頁，共一百七十六頁。 老年人的奧施康定 174。 腎功能對奧施康定 174。 肝功能對奧施康定 174。技術(shù)使血藥濃度獨具優(yōu)勢：達峰迅速、藥效持久 即釋局部：使血藥濃度迅速提高；控釋局部：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn) Ref: Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996。 控釋系統(tǒng)是不相同的， AcroContin174。由于被兩種疏水成份的〔丙烯酸樹脂多聚體和脂肪醇〕包被，延緩液體的進入，羥考酮從片劑內(nèi)釋放是緩慢的。 ? 羥氫嗎啡酮是一種強效止痛劑，但其血藥濃度非常低，所以與羥考酮的止痛作用也無關(guān)。 4， 5環(huán)氧基 14羥基 3甲氧基 17甲基嗎啡烷 6酮鹽酸鹽 羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu) 138 第一百三十八頁，共一百七十六頁。 H2SO4 * 柳子川，中國腫瘤臨床與康復(fù)， 1999。 美施康定劑量滴定 ? 第一天：固定量＝美施康定 1030mg q12h 解救量＝嗎啡即釋片 q24h 疼 痛未能得到有效控制時，增加劑量。 靜脈持續(xù)給藥 ? 優(yōu)勢：最迅速，有效和精確的給藥方式。67(supple):s9s13 第一百一十八頁，共一百七十六頁。 隨反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果。 阿片類藥物導(dǎo)致便秘的機制 第一百零九頁，共一百七十六頁。 嗎啡作用于平滑肌 ? 胃腸道平滑?。禾岣呶改c平滑肌張力，使胃腸蠕動減慢，加上中樞抑制作用，排便反射不敏感，引起便秘 ? 對膀胱括約肌的作用：失去收縮，可致排尿困難 第一百零四頁，共一百七十六頁。 為什么 WHO推薦嗎啡作為強阿片藥物代表治療癌癥疼痛 (1) ? 嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴 ? 研究較深，已能從多方面了解其特點。 20年全球嗎啡的變化趨勢 第九十四頁，共一百七十六頁。 ?聯(lián)合應(yīng)用曲馬多可明顯 NSAIDs的劑量，防止和減少副反響的發(fā)生，提高患者治療順應(yīng)性。42(7):13701377 90名骨關(guān)節(jié)炎痛患者，萘普生 1000 mg/天治療有效。 曲馬多的藥理〔藥代動力學(xué)〕 3/9/2024 81 第八十一頁，共一百七十六頁。 101: 4046 μ 受體 沖動作用 雙重機制協(xié)同作用 3/9/2024 78 第七十八頁，共一百七十六頁。療程不超過 5天。代謝物也能通過乳汁分泌。其解熱作用緩慢而持久，與其它解熱鎮(zhèn)痛藥相比，具有刺激性小，極少有過敏反響等優(yōu)點。 各種非甾體藥的止疼效果，強度大致相當(dāng)，僅副作用有不同。高血壓病患者應(yīng)慎用非甾體抗炎藥〔 NSAIDs〕，包括本品。 COX2選擇性或非選擇性 NSAIDs藥物持續(xù)時間達 3年的臨床試驗顯示，本品可能引起嚴(yán)重心血管血栓性不良事件、心肌堵塞和中風(fēng)的風(fēng)險增加，其風(fēng)險可能是致命的。 。 ? 二、請通知轄區(qū)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)盡快修訂說明書和標(biāo)簽，并將修訂的內(nèi)容及時通知相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)等單位。 不應(yīng)無視 N