【正文】 1 僅對(duì)惡性刺激有反響 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng) 0 無反響 惡性刺激〔指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘〕時(shí)無運(yùn)動(dòng) 第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。 推薦意見 ?應(yīng)對(duì) ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反響并記錄。視覺模擬評(píng)分法〔圖〕 第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。 疼痛評(píng)估 疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。 失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺體驗(yàn)。 第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。 第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。 減輕焦慮的方法 減輕焦慮的方法 :保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。 ? 鎮(zhèn)痛：是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施。 對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。 ?4. 降低病人的代謝速率，減少氧耗，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。國(guó)外學(xué)者的調(diào)查說明，離開 ICU 的病人中，約有 50%的病人對(duì)于其在ICU 中的經(jīng)歷保存有痛苦的記憶，而 70%以上的病人在ICU 期間存在著焦慮與躁動(dòng)。ICU病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜 ?麻醉科 彭宇 第一頁(yè)，共八十四頁(yè)。因此，重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。 第七頁(yè)，共八十四頁(yè)。 第十頁(yè)，共八十四頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反響。 因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因根底上開始鎮(zhèn)靜。 躁動(dòng)的處理 ?尋找誘因如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。 譫妄的臨床特征及診斷關(guān)鍵 ?臨床特征：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變 ?診斷關(guān)鍵：意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。使用各種評(píng)分方法來評(píng)估疼痛程度和治療反響，應(yīng)該定期進(jìn)行、 完整記錄 第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)。 數(shù)字評(píng)分法 (NRS) NRS 是一個(gè)從 0— 10 的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼， 10 代表疼痛難忍，由病人選一個(gè)數(shù)字描述疼痛〔圖〕。 ?病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。 ICU 病人理想的鎮(zhèn)靜水平 既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒?！? 第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。 昏睡：難以喚醒，對(duì)外界局部或完全無感知，對(duì)交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。 ?阿片類鎮(zhèn)痛藥 嗎啡，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼等 ?非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多 ?非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥 代表藥 :對(duì)乙酰胺基酚 此外有諾揚(yáng) ?局麻藥 布比卡因和羅哌卡因 第五十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。對(duì)低血容量病人 容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。在局部腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。 阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用 間斷肌肉內(nèi)注射是一種傳統(tǒng)的方法。 鎮(zhèn)痛藥物治療〔三〕非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 (NSAIDs) 作用機(jī)制：通過非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶 環(huán)氧化酶〔 COX〕到達(dá)鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于那些有明顯飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良的病人使用時(shí)劑量應(yīng)小于 2g/天，其他情況小于 4g/天 第六十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。 第六十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。 咪唑安定 ?咪唑安定 負(fù)荷量 23mg/次 靜推， ?維持 ~， ?例如 G=60kg，那么泵入 ~12mg/h 第七十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。 第七十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。 第八十頁(yè)，共八十四頁(yè)?？奢p度降低腦耗氧量、腦血流量及灌注壓，對(duì)腦缺氧有保護(hù)作用。精神類安定劑 :氟哌啶醇和氟哌利多。 氟哌啶醇副作用 為錐體外系病癥，可引起相關(guān)的 QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常應(yīng)用過程要監(jiān)測(cè)ECG 第八十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。有別于其它鎮(zhèn)靜劑，該藥能產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜， 配合醫(yī)生的指令， 表達(dá)更好的合作性。 鎮(zhèn)靜藥物〔二〕 ?短效靜脈麻醉藥：丙泊酚 第七十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。 鎮(zhèn)靜藥物〔一〕 ?苯二氮卓類 :ICU最常用的是咪唑安定 第六十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。 不良反響：胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。 鎮(zhèn)痛藥物治療〔二〕非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。 第五十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。 芬太尼 有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。阿片類藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰辍? 昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。 客觀評(píng)分 ?生命體征：心率、血壓 ? 客觀判斷工具：最常用的是腦電圖〔如BIS〕 第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。 第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。 面部表情評(píng)