【正文】 評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。 第十七頁，共一百零八頁。 實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績，找準(zhǔn)問題，切實(shí)糾正。 2024年 10月 2024年 12月 2024年 4月 1989年～ 1998年 第二期三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2024版） 第一周期醫(yī)院評(píng)審 第七頁，共一百零八頁。衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 建立中國醫(yī)院評(píng)審體系 ?醫(yī)院評(píng)審暫行方法 ? ?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔 2024年版〕 ?解讀 張振清 北京 中國醫(yī)院評(píng)審 醫(yī)院評(píng)審雛形期： 1989前 醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐期： 19891998 醫(yī)院評(píng)審休整期： 19982024 醫(yī)院評(píng)審復(fù)蘇期： 20242024 醫(yī)院評(píng)審開展期： 2024 第八頁，共一百零八頁。 在指導(dǎo)思想、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審方法上如何與醫(yī)療制度改革、社區(qū)衛(wèi)生效勞的開展相銜接、相協(xié)調(diào)，評(píng)審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進(jìn)行研究、探索。 ?醫(yī)院評(píng)審暫行方法 ? 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【 2024】 75號(hào) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第十八頁，共一百零八頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第二十一頁，共一百零八頁。 ? 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降〞的原那么，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。 ? 不定期重點(diǎn)檢查： 衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。 社會(huì)評(píng)價(jià) ? 地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果； ? 衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； ? 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和工程。 評(píng)審結(jié)論 ? 甲等 乙等 不合格 ? 甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十七頁，共一百零八頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四十一頁，共一百零八頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四十六頁，共一百零八頁。 【 C】 ， 有規(guī)范 ， 有流程 。 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 （ 不良 ）事件 的 制度與工作流程 。 100%。 。 項(xiàng) 目 類別 第一章至第六章基本 標(biāo) 準(zhǔn) 其中：核心 標(biāo) 準(zhǔn) C級(jí) B級(jí) A級(jí) C級(jí) B級(jí) A級(jí) 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第五十三頁，共一百零八頁。 標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn) 、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合原那么，防止弄虛作假和評(píng)審后滑坡，設(shè)計(jì)了不定期重點(diǎn)檢查和日常的統(tǒng)計(jì)上報(bào)、病歷首頁采集等措施，建立社會(huì)評(píng)價(jià)制度等 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第六十一頁，共一百零八頁。 第二章 醫(yī)院效勞 二、 門診流程管理 ： ? 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn) ； ? 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診； ? 調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合； ? 突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案； ? 開展多學(xué)科綜合門診 ； ? 晚間門診和節(jié)假日門診； 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第六十七頁，共一百零八頁。 保護(hù)患者的隱私權(quán) ， 尊重民族習(xí)慣和宗教信仰 。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 23. 臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 24. 醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕 25. 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 〔可選〕 26. 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 27. 病歷〔案〕管理與持續(xù)改進(jìn) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第七十八頁，共一百零八頁。 第六章 醫(yī)院管理 六 、 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 五項(xiàng)財(cái)務(wù)制度 ?醫(yī)院財(cái)務(wù)制度 ?〔 財(cái)社 [2024]306號(hào) 〕 ?醫(yī)院會(huì)計(jì)制度 ?〔 財(cái)會(huì) [2024]27號(hào) 〕 ?基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度 ?〔 財(cái)社 [2024]307號(hào) 〕 ?基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度 ?〔 財(cái)會(huì) [2024]26號(hào) 〕 ?醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引 ?〔 中國注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì) ， 會(huì)協(xié) [2024]3號(hào) 〕 醫(yī)院財(cái)務(wù) 、 會(huì)計(jì)制度自 2024年 7月 1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市執(zhí)行 ， 2024年 1月 1日起在全國執(zhí)行 。 第六章 醫(yī)院管理 十 、 院務(wù)公開管理 醫(yī)療衛(wèi)生效勞單位信息公開管理方法 〔 試 行 〕 中華人民共和國衛(wèi)生部令 第 75 號(hào) 〔 〕 自 2024年 8月 1日起施行 管理部門 、 工作制度與程序 、 內(nèi)容 、 方式 醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作 職工行使民主權(quán)利 ， 積極參與院務(wù)公開 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第九十一頁，共一百零八頁。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率 2. 留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率 3. 血管導(dǎo)管所致血流感染率 4. 不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官 /腔隙感染 第九十九頁，共一百零八頁。 評(píng)審方法 Diagram 2 Diagram 3 醫(yī)療效勞監(jiān)管網(wǎng)絡(luò) 學(xué)科建設(shè) 科研教學(xué) 管理 醫(yī)療與護(hù)理 公立醫(yī)院改革 專項(xiàng)工作 針對(duì)性重點(diǎn)問題 經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況 Diagram 2 Diagram 3 1. 日常監(jiān)測(cè) 與評(píng)價(jià) 3. 專業(yè)機(jī)構(gòu) 審計(jì) 2. 專項(xiàng)檢查 實(shí)地評(píng)審 第一百零四頁，共一百零八頁。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿 3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。 評(píng)審程序 ? 專項(xiàng) 指 標(biāo) ? DRGs及 單 病 種質(zhì) 量 評(píng) 價(jià) 結(jié) 果 ? 審查資 料 ? 各省 區(qū) 市依據(jù)初 評(píng) 成 績 排名 順序推薦 ? 部 屬 部管 醫(yī) 院直接列入 ? 專 家 組實(shí) 地 評(píng)審 ? 聘 請(qǐng)專業(yè)會(huì)計(jì)師 事 務(wù) 所 審計(jì)醫(yī) 院 經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況 書面評(píng)審 ? 專 家 組 介 紹 集體 討論 ? 按排名形成建 議 名 單 領(lǐng)導(dǎo) 小 組終審 確定 并 公布 國 家重點(diǎn) 醫(yī) 院名 單 初審?fù)扑] 實(shí)地評(píng)審 會(huì)議評(píng)審 終審確定 第一百零六頁，共一百零八頁。 ? 在衛(wèi)生部 ?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔 2024年版〕 ?印發(fā)前，全國已有 22個(gè)省區(qū)市制定了本地評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法，啟動(dòng)或完成了局部醫(yī)院的評(píng)審工作。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 1. 醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 2. 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo) 3. 單病種質(zhì)量指標(biāo) 4. 重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 5. 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 6. 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第九十三頁，共一百零八頁。 第六章 醫(yī)院管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 “統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理〞的財(cái)務(wù)管理體制 人員配置合理，崗位職責(zé) 標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序 實(shí)行總會(huì)計(jì)師制 實(shí)現(xiàn)本錢核算 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理 價(jià)格管理 招標(biāo)采購 審計(jì)工作 預(yù)算管理 內(nèi)部收入分配 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第八十七頁，共一百零八頁。 第六章 醫(yī)院管理 一 、 依法執(zhí)業(yè) 按登記診療科目執(zhí)業(yè) ， 醫(yī)院及科室命名標(biāo)準(zhǔn) ， 無院中院 遵章守法 ， 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè) 〔 ★ 〕 開展法律法規(guī)教育 衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格 〔 ★ 〕 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)與醫(yī)療廣告 規(guī)章制度和崗位職責(zé) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第八十頁，共一百零八頁。 第二章 醫(yī)院效勞 七 、 投訴管理 醫(yī)院投訴管理方法 (征求意見稿 )〔 〕 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) ?醫(yī)院投訴管理方法 〔 試行 〕 ?的通知 〔 〕 實(shí)行 “ 首訴負(fù)責(zé)制 〞 ， 設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受 、 處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴 ， 及時(shí)處理并答復(fù)投訴人； 〔 ★ 〕 妥善處理醫(yī)療糾紛； 〔 ★ 〕 公布投訴管理部門 、 地點(diǎn) 、 接待時(shí)間 、 聯(lián)系方式以及