【正文】 負面效應(yīng) ? 循環(huán)中高水平的 IL1β、 IL6特別是 TNFα可引起血流動力不穩(wěn)定 ， 并刺激應(yīng)激激素的釋放和其他過量細胞因子進入血液循環(huán) ， 導(dǎo)致全身炎癥反響， 造成細胞內(nèi)皮和微循環(huán)損傷 ， 毛細血管滲漏 ， 加重組織缺氧 ， 最初的全身炎癥反響開展為多器官功能衰竭 ， 甚至死亡 。 ICU患者鎮(zhèn)靜原那么 ? 對躁動病人鎮(zhèn)靜必須以充分鎮(zhèn)痛并治療引起躁動的原因〔如缺氧、低血壓〕為根底 ? 確立鎮(zhèn)靜目標；但在實際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)個人情況對該目標進行調(diào)整 第十七頁，共九十九頁。 丙泊酚鎮(zhèn)靜的優(yōu)點 ? 鎮(zhèn)靜的深度可控 ? 保持晝夜節(jié)律 ? 快速恢復(fù)和清醒 ? 可保持持續(xù)交流 第二十五頁，共九十九頁。 ? ? ? ? ? ? Crit Care Med, 2024, 30: 119 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南 第三十頁，共九十九頁。nchen 1999 第三十六頁，共九十九頁。 ? 對心血管系統(tǒng)影響 ? 兒茶酚胺： HR、 SVR、 BP、 CMO2 ? 醛固酮 、 皮質(zhì)醇 ， 抗利尿激素： 水納潴留 ， 心功能減退 第四十二頁，共九十九頁。 鎮(zhèn)痛方法 第四十九頁，共九十九頁。4(2):78~81 第五十四頁，共九十九頁。 ? 60例 5575yr術(shù)前冠心病人全麻開胸 ?PCA：芬太尼 2mg，氟哌利多 5mg, 100ml，根底劑量 1ml/h, PCA , CT12min ?對照組：哌替啶 75100mg ? Holter 24h ST ，發(fā)生率 ? PCA降低高危病人術(shù)后心肌缺血發(fā)生率 ? Chen Xiaoguang. J Clinical Anesthesiology, 2024。 主要用藥 第六十七頁，共九十九頁。 ? 鎮(zhèn)靜 ? 心力衰竭時，有輕度血管擴張作用 第七十三頁，共九十九頁。 去極化阻滯 ? 由于琥珀膽堿在結(jié)構(gòu)上與乙酰膽堿相似，首次給藥起效時 ： ? ①肌震顫后才出現(xiàn)肌松； ? ②強直刺激或“四個成串〞刺激不出現(xiàn)衰減； ? ③不出現(xiàn)強直后易化現(xiàn)象； ? ④抗膽堿酯酶藥增強阻滯； ? 非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。 明顯 不明顯 tubocurarine +++ rocuronium bromide 177。 ②多數(shù)要求在病員清醒合作時進行，在全麻期間使用受限制，多用于術(shù)后評定肌力恢復(fù) ③不能精確地定量或定性地評估肌松藥的作用 第八十九頁，共九十九頁。 肌松監(jiān)測 TOF 四個成串刺激 (train of four stimulation， TOF)是一串由四個頻率為 2Hz、波寬為 的矩形波組成的成串刺激波，引起四個肌顫搐，連續(xù)刺激時串間距離為 1012s 特點： 不需測定對照值 非去極化阻滯 : T4， T T2和 Tl依次消失 去極化阻滯 ：幅度均降低， T4/T1＞ ， 雙相阻滯 ： T4/Tl逐漸下降， T4/T1＜ T4/T1＜ II相阻滯 第九十二頁，共九十九頁。 ? 中效肌松藥能明顯減少術(shù)后肌松殘留 ? TOF T4/T1= ? 第九十八頁，共九十九頁。認真細致地觀察病人可以更合理地使用鎮(zhèn)痛藥 第九十九頁，共九十九頁。用鎮(zhèn)靜藥保持病人平安和舒適是 ICU治療方案中最根本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜〞。 肌松監(jiān)測 PTC 強直刺激后單刺激的肌顫搐計數(shù)： PTC(Post tetanic count),利用強直刺激衰減后的易化，用 50Hz強直刺激持續(xù)刺激 5秒鐘后間隔 3秒鐘再給以單刺激 (1Hz)，計算肌顫搐出現(xiàn)的數(shù)目 PTC:10(616)=TOF肌顫搐開始恢復(fù) 小魚際肌對 TOF已 100％抑制 ,橫膈仍有活動，刺激氣管隆突可引起強烈的咳嗽 要完全抑制橫膈活動和防止咳嗽，應(yīng)保持 PTC為零的水平 第九十四頁，共九十九頁。 肌松監(jiān)測 STS ? 單次肌顫搐刺激 (single twitch stimulation)簡稱單刺激。 atracurium besylate + pancuronium bromide 177。 肌松藥的副作用 ? 高血壓 〔琥珀膽堿和泮庫溴銨〕 ? 心動過緩〔琥珀膽堿〕 ? 心動過速〔泮庫溴銨〕 ? 高血鉀 〔琥珀膽堿〕 第八十一頁，共九十九頁。 第七十五頁，共九十九頁。 在中國，芬太尼仍是國內(nèi)麻醉及鎮(zhèn)痛應(yīng)用最廣泛的阿片類藥物 第六十九頁，共九十九頁。 ? ? ? ? ? 第六十一頁，共九十九頁。 * 1976年首臺 PCA泵問世，成熟、平安、 有效，疼痛治療進入了一個新里程碑！ 第五十五頁，共九十九頁。 1 9 9 4 年亞洲國家 （ 地區(qū) ） 麻醉藥品總用量和嗎啡用量 國家 總麻醉藥品 嗎啡 消耗量（ k g / 106人） 中國倍數(shù) 消耗量（ k g / 106人） 中國倍數(shù) 新加坡 12 香港 83. 0 日本 26. 1 馬來西亞 17. 7 印度 12. 9 韓國 泰國 斯里蘭卡 中國 第五十一頁，共九十九頁。 ?上腹部手術(shù)術(shù)后第 1天 VC， FVC和 FEV1分別是術(shù)前%, %和 %； PaO2和 SaO2明顯低于術(shù)前