【正文】 的 外周組織損傷所產(chǎn)生的疼痛，包括痛覺(jué)過(guò)敏、觸誘發(fā)痛 自發(fā)痛和激發(fā)痛 神經(jīng)病理痛：創(chuàng)傷、感染或代謝病引起的神經(jīng)損傷而產(chǎn)生的疼痛 王韻 第九頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE 概述 Introduction ? 痛覺(jué)：發(fā)生在軀體某一局部的厭惡和不愿忍受的感覺(jué)，屬于知覺(jué)范疇，發(fā)生在腦的高級(jí)部位，尤其是大腦皮層，是人獨(dú)有的 ? 傷害性感受： CNS對(duì)傷害性感受器激活而引起的傳入信息的反響和加工，以提取組織損傷的信息，它可以發(fā)生在 CNS的各個(gè)水平，從低等動(dòng)物到人均有 ? 兩者之間有時(shí)并沒(méi)有嚴(yán)格的相關(guān)性 ? 由于痛覺(jué)是意識(shí)水平的感覺(jué)，我們無(wú)法確定動(dòng)物是否具有痛覺(jué)，只能觀(guān)察其對(duì)傷害性刺激的行為反響。因而在描述動(dòng)物時(shí)傷害性感受取代疼痛 王韻 第四頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE ?臨床研究方法：病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和疼痛的量表測(cè)評(píng) ? －病史采集：主要分析病人主訴，最關(guān)鍵的是疼痛的位置、 ? 劇烈程度、疼痛特點(diǎn)以及間歇時(shí)間，其次是疼痛加重 ? 和緩解的因素以及疼痛發(fā)作時(shí)的周?chē)h(huán)境。 NEUROSCIENCE Methods for the Study of Pain －多發(fā)性關(guān)節(jié)炎模型：與人關(guān)節(jié)炎類(lèi)似。 NEUROSCIENCE 致痛物質(zhì)激活傷害性感受器的方式 ： ① 直接作用：損傷組織釋放 K+和合成緩激肽直接 興奮傷害性感受器的末梢 ② 間接作用： ， 增加致痛物質(zhì) 的積累 ， 產(chǎn)生協(xié)同作用 致痛物質(zhì)激活傷害性感受器的機(jī)制 ： 引起初級(jí)傳入末梢去極化使感受器興奮 ， 換能機(jī)制 ， 化學(xué)信號(hào)變?yōu)殡娦盘?hào) 。 NEUROSCIENCE 興奮性氨基酸作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的條件 (1) 突觸前神經(jīng)元含谷氨酸 ① 小的背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中 70%含有谷氨酸 。 NEUROSCIENCE 根據(jù)反響的性質(zhì)分 ① 非特異傷害性感受神經(jīng)元：廣動(dòng)力范圍 (WDR)神經(jīng)元 、 2類(lèi)神經(jīng)元 (class 2)、 會(huì)聚神經(jīng)元 、 多型 (polymodal, multimodal)和多覺(jué) (multireceptive)神經(jīng)元 ② 特異傷害性感受神經(jīng)元：第 5類(lèi) (class 5)、 高閾 值 、 3類(lèi) (class 3)和傷害性感受神經(jīng)元 王韻 第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE 丘腦是最重要的痛覺(jué)整合中樞 (1)丘腦外側(cè)核群神經(jīng)元：司痛覺(jué)分辨的功能 (2)丘腦髓板內(nèi)核群神經(jīng)元：可能主要行使痛覺(jué)情緒 反響功能 大腦皮層參與痛覺(jué)的整合作用 ① 刺激皮層有時(shí)會(huì)感到疼痛 ② 損傷后中央?yún)^(qū)可減輕疼痛 ③ 癲癇先兆有時(shí)伴有疼痛 ④ 皮層損傷能產(chǎn)生類(lèi)似丘腦痛的病癥 脊髓以上水平的痛覺(jué)整合中樞 王韻 第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。 解釋痛覺(jué)傳遞和調(diào)制的“ 閘門(mén)控制學(xué)說(shuō) 〞 就是在上述根底上提出的 脊髓傷害性信息傳遞的節(jié)段調(diào)制 痛覺(jué)調(diào)制 王韻 第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。為外周 作用，中等程度的鎮(zhèn)痛 使用范圍：對(duì)創(chuàng)傷性疼痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛均無(wú)效， 但對(duì)慢性疼痛如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、 肌肉或關(guān)節(jié)痛，痛經(jīng)等效果好， 優(yōu)點(diǎn)：不產(chǎn)生欣快、無(wú)成癮性 機(jī)理：抑制體內(nèi)前列腺素合成 代表性藥物：阿斯匹林、非那西丁、保泰松、消炎 痛、布洛芬 (2)鎮(zhèn)痛藥：阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，激發(fā)體內(nèi)痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng) 王韻 第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE ③ 阿片肽特異拮抗劑和阿片肽抗血清阻斷阿片受體的活 動(dòng) ， 減弱針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng) ④ 用肽酶抑制劑防止阿片肽的降解可加強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng) ， 而給予蛋白合成抑制劑以減少阿片肽合成時(shí)針刺鎮(zhèn)痛 效應(yīng)也隨之減弱 ⑤ 內(nèi)源性抗阿片物質(zhì) (如 CCK)釋放增多時(shí)可減弱針刺鎮(zhèn)痛 王韻 第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE 王韻 第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE 王韻 第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE DRG神經(jīng)元上的三種受體 ? 第一類(lèi) 配體－門(mén)控離子通道 – 直接與離子通道連接，作用時(shí)間毫秒級(jí)。－多發(fā)性關(guān)節(jié)炎模型：與人關(guān)節(jié)炎類(lèi)似。 (2)儲(chǔ)存：谷氨酸儲(chǔ)存在小清亮囊泡中。 NEUROSCIENCE Psychology of Pain ? The misery of pain in the father’ s face and absence of pain expression in the baby, which may occur when the baby is the one receiving a needle injection 王韻 第七十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE PLCβ BK2receptor PIP2 IP3 DG [Ca2+]i↑ PKC bradykinin Gq VR1 ? PKCdependent pathway Peripheral mechanism of pain: second messengers 王韻 第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE 王韻 第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。 ② 針刺傳入直接激活脊髓背角的腦啡肽和強(qiáng)啡肽能神經(jīng)元 ， 抑制痛敏神經(jīng)元的活動(dòng) 。 NEUROSCIENCE 癌痛治療的三階梯原那么 癌痛 直接由癌引起 與癌癥有關(guān) 與癌癥治療有關(guān) 與癌無(wú)關(guān)－牙痛、關(guān)節(jié)炎 抗腫瘤 止痛 三階梯原那么： (1)輕度疼痛－非阿片鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林、撲熱息痛等 (2)按時(shí)服用第一階梯藥鎮(zhèn)痛效果不滿(mǎn)意或無(wú)效用第二階梯藥 聯(lián)合用藥： 可待因或其它弱阿片藥：作用中樞 非阿片鎮(zhèn)痛藥：作用外周 適于中度疼痛患者 (3)對(duì)劇烈鎮(zhèn)痛者首選強(qiáng)效阿片鎮(zhèn)痛藥如：?jiǎn)岱? 王韻 第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE 局部回路中 GABA能和阿片肽能神經(jīng)元 在節(jié)段性調(diào)制中起主要作用 (1)??氨基丁酸 (GABA): GABA能神經(jīng)元參 與對(duì)傷害性信息傳遞的突觸前及突觸后調(diào)制 ①背角 I~III層有大量 GABA神經(jīng)元，特別是 IIi層的大多數(shù) 島細(xì)胞是 GABA能的，它們的軸突和含囊泡的樹(shù)突與 C纖 維終末球復(fù)合體中的 C末梢形成軸突 ?軸突型 和樹(shù)突 ?軸突型突觸 ② GABAA受體分布在整個(gè)脊髓，而 GABAB主要集中 在背角 I、 II層 王韻 第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE 痛覺(jué)過(guò)敏 (hyperalgesia)：對(duì)傷害性刺激敏感性的增強(qiáng)和反響閾的降低 ① 原發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏：發(fā)生在損傷部位皮膚 ， 其原因是傷害性感受器敏感性增強(qiáng)和閾值降低 ② 繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏 在損傷區(qū)周?chē)つw ， 包括兩個(gè)感覺(jué)成分： 痛覺(jué)過(guò)敏：由機(jī)械傷害性感受器誘發(fā)的痛強(qiáng)度的增大 ， 觸誘發(fā)痛 (allodynia)：低閾值機(jī)械感受器誘發(fā)的感覺(jué)模式由觸到痛的變化 ， 是在病理?xiàng)l件下非傷害性刺激非損傷區(qū)皮膚引起的疼痛 。 NEUROSCIENCE 特異傷害性感覺(jué)神經(jīng)元 ① 分布：主要分布在背角 I層 ， 少量在 V層 ， ② 分類(lèi)： a僅對(duì)傷害性機(jī)械刺激產(chǎn)生反響 激均產(chǎn)生反響 ③ 特征： A 和 C傳入激活 ， 接受來(lái)自皮膚和內(nèi)臟傳入的會(huì)聚 。 (2)儲(chǔ)存：谷氨酸儲(chǔ)存在小清亮囊泡中 (3)釋放：傷害性刺激及致痛物質(zhì)可引起谷氨酸的釋放 。 NEUROSCIENCE 感覺(jué)神經(jīng)元化學(xué)信號(hào)傳遞機(jī)制： ① 配體 門(mén)控通道 ， 傳遞神經(jīng)的興奮和抑制 。之后有 510分鐘的間歇－ 化學(xué)刺激直接激活傷害性感受器 持續(xù)相或第二相： 15－ 60分鐘－包括組織炎癥致痛機(jī)理 －甩尾反射痛模型〔實(shí)驗(yàn)痛〕：用輻射熱或機(jī)械壓力刺激 大鼠尾部，通過(guò)測(cè)量甩尾潛伏期來(lái)檢測(cè)傷害性反響的 嚴(yán)重性 王韻 第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。 NEUROSCIENCE ?Pain perception threshold 痛感覺(jué)閾：受試者用語(yǔ)言報(bào)告有痛覺(jué)時(shí)所受到的最小刺激量 ?耐痛閾 (pain tolerance threshold)：測(cè)定受試者能耐受的最大的傷害性刺激量 ?痛感受性范圍：痛耐受閾與痛閾的差值 Met