【正文】 理性預(yù)防應(yīng)用 ?抗生素預(yù)防性應(yīng)用約占抗生素應(yīng)用總量的 30%～40%， 有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至到達(dá) 50%～ 60%。 質(zhì)粒介導(dǎo) (β 內(nèi)酰胺酶的智力傳遞 ) ?質(zhì)粒是細(xì)菌染色體外的 DNA，耐藥質(zhì)粒 (R)廣泛存在于 G和 G+菌中，由 質(zhì)粒介導(dǎo) 的耐藥性在細(xì)菌耐藥性中占有重要地位。 細(xì)菌耐藥性發(fā)生的原因 : 廣泛應(yīng)用和不合理濫用抗生素 ?據(jù)國際性用藥調(diào)查：進(jìn)入前 15位的暢銷藥中我國絕大多數(shù)為抗生素，而其他國家為心血管和消化； ?綜合醫(yī)院總收入 50％來自藥費，而藥費的 40％來源于抗生素，抗生素處方占門診處方的 40％； ?國外報道 50％抗生素用藥不合理，國內(nèi)高達(dá) 90％，呼吸系統(tǒng)使用抗生素 70％～80％是無效用藥。 其他類 第十七頁，共六十七頁。 ?抗菌譜廣 ， 但近年來一些常見病原菌的耐藥率很高 ， 限制了本類藥物的應(yīng)用 。 ?不宜與 β內(nèi)酰胺類等繁殖期殺菌劑聯(lián)用，以免發(fā)生拮抗作用。 第十頁，共六十七頁。 β 內(nèi)酰胺類 ?依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點又可分為青霉素類 、 頭孢菌素類 、 頭霉素類 、 單環(huán)內(nèi)酰胺類以及其他非典型 β內(nèi)酰胺類抗生素 。 ：平安、有效、簡便、及時和經(jīng)濟(jì)。 抗生素的定義 ?抗生素：由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類物質(zhì)。如喹諾酮類。 第五頁，共六十七頁。 第八頁，共六十七頁。 第十二頁，共六十七頁。 第十四頁，共六十七頁。 ?抗菌譜廣但耐藥性已很嚴(yán)重且毒副反響大〔再障、灰嬰綜合征等〕。 何謂細(xì)菌的耐藥性？ ?在長期的抗生素選擇之后出現(xiàn)的對相應(yīng)抗生素產(chǎn)生耐受能力的微生物，統(tǒng)稱耐藥菌。 β內(nèi)酰胺酶基因突變，使酶活性譜擴(kuò)大，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥； ? 膜通透性 減小限制藥物進(jìn)入細(xì)胞以及藥物 靶位的改變 亦是基因突變的結(jié)果。 (萬古霉素 ) (2) 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)由質(zhì)粒介導(dǎo)，可以滅活青霉素類、頭孢菌素類 (三代頭孢 )和單環(huán)類抗生素，易產(chǎn)生 ESBLs的菌株為肺炎克菌伯菌、大腸埃希菌和綠銅假單胞菌 (亞胺培南 )。 預(yù)防用藥僅適應(yīng)于未感染的患者，同時該患者如果不預(yù)防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴(yán)重的后果。 因此 ， 預(yù)防用藥要有適宜的療程 。 第三十二頁，共六十七頁。 〔 3〕 必須重視無菌手術(shù) 手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致 ， 盡量減少術(shù)中出血及組織損傷 。 第三十五頁，共六十七頁。 第三十七頁，共六十七頁。 ⑤有多種藥物可供選用時，應(yīng)以窄譜、不良反響少、價廉者優(yōu)先。 第四十一頁，共六十七頁。 〔 3〕聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 聯(lián)合使用抗生素的適應(yīng)證應(yīng)較單獨用藥更為嚴(yán)格。 聯(lián)合用藥的結(jié)果 繁殖期殺菌 青霉素類、頭孢菌素類 + 靜止期殺菌 氨基甙類、多粘菌素 協(xié)同增強 速效抑菌 四環(huán)素類、氯霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類 拮抗 慢效抑菌劑 磺胺類等 提高療效 慢效抑菌劑 磺胺類等 增強或相加 + + + 第四十五頁，共六十七頁。 〔 5〕 對綠膿桿菌引起的各種嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合 哌拉西林 〔 或阿洛西林 、 頭孢他啶 〕 ＋氨基糖苷類； 頭孢他啶＋氟喹諾酮類； 頭孢哌酮＋酶抑制劑； 哌拉西林＋氧氟沙星 。 不強的藥物 藥物的選擇不是最佳答案 了解抗生素的開展動態(tài) ， 掌握同類藥物的共性及各類藥物的特性； 進(jìn)行新老藥之間的比較；重視治療的針對性 ， 不能認(rèn)為抗生素愈新愈好 。 4代頭孢菌素特點比較 第一代 對 G+菌作用強 對青霉素酶穩(wěn)定； 有一定的腎毒性 第二代 對 G菌作用增強 對 β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 腎毒性降低 第三代 對革蘭氏 G+菌 / G菌，綠膿桿菌均有效 半衰期長 組織穿透力強 對 β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 。 氨基糖甙類與喹諾酮類對 G球菌有較滿意的PAE。 由于治療具有首次接觸效應(yīng) 、 PAE和劑量依賴性 ， 且對大多數(shù)細(xì)菌的 PAE較長 ， 故目前提出 1次 /日給藥方案 ， 且已作為常規(guī)給藥方法 。 ? 氨基糖苷類同以上藥物合用時 ， 可適當(dāng)延長各藥的給藥間隔時間 。 六 、 肝腎功能損害時的應(yīng)用 1． 在肝功能減退患者中的應(yīng)用 減量或慎用 大環(huán)內(nèi)酯類 、 頭孢哌酮 、 頭孢噻肟 、頭孢曲松 、 哌拉西林 、 林可霉素 、 克林霉素等 防止應(yīng)用 氯霉素 、 四環(huán)素 、 利福平 、 紅霉素酯化劑 、 異煙肼 、 兩性霉素 、 氟康唑 、酮康唑等 。防止應(yīng)用 第六十七頁，共六十七頁。 內(nèi)容總結(jié) 一、抗生素的定義及相關(guān)概念。 ? 在氨基糖苷類藥物的選擇上 ， 由于奈替米星比慶大霉素抗菌活性強 ， 不良反響發(fā)生率低 ， 同時與阿莫西林聯(lián)合 PAE更長 ， 故兩藥聯(lián)合為治療嚴(yán)重感染的優(yōu)化組合 。 第六十頁，共六十七頁。 而青霉素類及第一 、 二 、 三代頭孢菌類那么幾乎沒有 。 EX: 金黃色葡萄球菌患者 用 氯唑西林及多種抗金葡菌藥均無效，血培養(yǎng)持續(xù)陽性，檢查致病菌對氯唑西林不耐藥，仍用該藥治療，但 調(diào)整了給藥方案，迅速取得療效。 第五十一頁，共六十七頁。 第四十八頁，共六十七頁。 第四十六頁，共六十七頁。 ②單一藥物不能有效控制的混合感染。 不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。 第三十九頁，共六