【正文】 理性預(yù)防應(yīng)用 ?抗生素預(yù)防性應(yīng)用約占抗生素應(yīng)用總量的 30%～40%， 有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至到達(dá) 50%～ 60%。 質(zhì)粒介導(dǎo) (β 內(nèi)酰胺酶的智力傳遞 ) ?質(zhì)粒是細(xì)菌染色體外的 DNA，耐藥質(zhì)粒 (R)廣泛存在于 G和 G+菌中，由 質(zhì)粒介導(dǎo) 的耐藥性在細(xì)菌耐藥性中占有重要地位。 細(xì)菌耐藥性發(fā)生的原因 : 廣泛應(yīng)用和不合理濫用抗生素 ?據(jù)國(guó)際性用藥調(diào)查：進(jìn)入前 15位的暢銷(xiāo)藥中我國(guó)絕大多數(shù)為抗生素，而其他國(guó)家為心血管和消化； ?綜合醫(yī)院總收入 50％來(lái)自藥費(fèi)，而藥費(fèi)的 40％來(lái)源于抗生素，抗生素處方占門(mén)診處方的 40％； ?國(guó)外報(bào)道 50％抗生素用藥不合理，國(guó)內(nèi)高達(dá) 90％，呼吸系統(tǒng)使用抗生素 70％～80％是無(wú)效用藥。 其他類(lèi) 第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。 ?抗菌譜廣 ， 但近年來(lái)一些常見(jiàn)病原菌的耐藥率很高 ， 限制了本類(lèi)藥物的應(yīng)用 。 ?不宜與 β內(nèi)酰胺類(lèi)等繁殖期殺菌劑聯(lián)用，以免發(fā)生拮抗作用。 第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。 β 內(nèi)酰胺類(lèi) ?依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)又可分為青霉素類(lèi) 、 頭孢菌素類(lèi) 、 頭霉素類(lèi) 、 單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)以及其他非典型 β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 。 ：平安、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)和經(jīng)濟(jì)。 抗生素的定義 ?抗生素：由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類(lèi)物質(zhì)。如喹諾酮類(lèi)。 第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。 第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。 第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。 第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。 ?抗菌譜廣但耐藥性已很?chē)?yán)重且毒副反響大〔再障、灰嬰綜合征等〕。 何謂細(xì)菌的耐藥性？ ?在長(zhǎng)期的抗生素選擇之后出現(xiàn)的對(duì)相應(yīng)抗生素產(chǎn)生耐受能力的微生物，統(tǒng)稱(chēng)耐藥菌。 β內(nèi)酰胺酶基因突變，使酶活性譜擴(kuò)大，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥； ? 膜通透性 減小限制藥物進(jìn)入細(xì)胞以及藥物 靶位的改變 亦是基因突變的結(jié)果。 (萬(wàn)古霉素 ) (2) 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)由質(zhì)粒介導(dǎo)，可以滅活青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi) (三代頭孢 )和單環(huán)類(lèi)抗生素，易產(chǎn)生 ESBLs的菌株為肺炎克菌伯菌、大腸埃希菌和綠銅假單胞菌 (亞胺培南 )。 預(yù)防用藥僅適應(yīng)于未感染的患者，同時(shí)該患者如果不預(yù)防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴(yán)重的后果。 因此 ， 預(yù)防用藥要有適宜的療程 。 第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。 〔 3〕 必須重視無(wú)菌手術(shù) 手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致 ， 盡量減少術(shù)中出血及組織損傷 。 第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。 第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。 ⑤有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜、不良反響少、價(jià)廉者優(yōu)先。 第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。 〔 3〕聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 聯(lián)合使用抗生素的適應(yīng)證應(yīng)較單獨(dú)用藥更為嚴(yán)格。 聯(lián)合用藥的結(jié)果 繁殖期殺菌 青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi) + 靜止期殺菌 氨基甙類(lèi)、多粘菌素 協(xié)同增強(qiáng) 速效抑菌 四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 拮抗 慢效抑菌劑 磺胺類(lèi)等 提高療效 慢效抑菌劑 磺胺類(lèi)等 增強(qiáng)或相加 + + + 第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。 〔 5〕 對(duì)綠膿桿菌引起的各種嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合 哌拉西林 〔 或阿洛西林 、 頭孢他啶 〕 ＋氨基糖苷類(lèi)； 頭孢他啶＋氟喹諾酮類(lèi)； 頭孢哌酮＋酶抑制劑； 哌拉西林＋氧氟沙星 。 不強(qiáng)的藥物 藥物的選擇不是最佳答案 了解抗生素的開(kāi)展動(dòng)態(tài) ， 掌握同類(lèi)藥物的共性及各類(lèi)藥物的特性； 進(jìn)行新老藥之間的比較；重視治療的針對(duì)性 ， 不能認(rèn)為抗生素愈新愈好 。 4代頭孢菌素特點(diǎn)比較 第一代 對(duì) G+菌作用強(qiáng) 對(duì)青霉素酶穩(wěn)定； 有一定的腎毒性 第二代 對(duì) G菌作用增強(qiáng) 對(duì) β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 腎毒性降低 第三代 對(duì)革蘭氏 G+菌 / G菌，綠膿桿菌均有效 半衰期長(zhǎng) 組織穿透力強(qiáng) 對(duì) β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 。 氨基糖甙類(lèi)與喹諾酮類(lèi)對(duì) G球菌有較滿意的PAE。 由于治療具有首次接觸效應(yīng) 、 PAE和劑量依賴(lài)性 ， 且對(duì)大多數(shù)細(xì)菌的 PAE較長(zhǎng) ， 故目前提出 1次 /日給藥方案 ， 且已作為常規(guī)給藥方法 。 ? 氨基糖苷類(lèi)同以上藥物合用時(shí) ， 可適當(dāng)延長(zhǎng)各藥的給藥間隔時(shí)間 。 六 、 肝腎功能損害時(shí)的應(yīng)用 1． 在肝功能減退患者中的應(yīng)用 減量或慎用 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 、 頭孢哌酮 、 頭孢噻肟 、頭孢曲松 、 哌拉西林 、 林可霉素 、 克林霉素等 防止應(yīng)用 氯霉素 、 四環(huán)素 、 利福平 、 紅霉素酯化劑 、 異煙肼 、 兩性霉素 、 氟康唑 、酮康唑等 。防止應(yīng)用 第六十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 一、抗生素的定義及相關(guān)概念。 ? 在氨基糖苷類(lèi)藥物的選擇上 ， 由于奈替米星比慶大霉素抗菌活性強(qiáng) ， 不良反響發(fā)生率低 ， 同時(shí)與阿莫西林聯(lián)合 PAE更長(zhǎng) ， 故兩藥聯(lián)合為治療嚴(yán)重感染的優(yōu)化組合 。 第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)。 而青霉素類(lèi)及第一 、 二 、 三代頭孢菌類(lèi)那么幾乎沒(méi)有 。 EX: 金黃色葡萄球菌患者 用 氯唑西林及多種抗金葡菌藥均無(wú)效，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，檢查致病菌對(duì)氯唑西林不耐藥，仍用該藥治療，但 調(diào)整了給藥方案，迅速取得療效。 第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。 第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。 第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。 ②單一藥物不能有效控制的混合感染。 不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對(duì)臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。 第三十九頁(yè)，共六