【正文】 中暑或急性腦干 、 下丘腦疾病 — 中樞性高熱 ， 腦出血 、 SAH— 吸收熱 (中度發(fā)熱 )， 體溫過低 →休克 ， G￣敗血癥 ， 低血糖癥 ， CO中毒 ， 甲狀腺 、 垂體 、 腎上腺皮質(zhì)功能減退等 ， 另寒冷及下丘腦疾病 。 ⑤橋腦下段或延髓上段損害時(shí)其他呼吸異常，喘氣樣呼吸：二次呼吸停頓之間有串集的呼吸，呈喘氣狀，齒輪樣呼吸：呼氣后有急跳式無(wú)換氣的呼吸動(dòng)作，呼吸暫停約 610秒。 C、 昏迷：不能被喚醒的無(wú)反響的狀態(tài) ， 意識(shí)完全喪失 ， 不能被喚醒 ，對(duì)外在環(huán)境刺激及內(nèi)在要求無(wú)任何意識(shí)反響 ， 隨意運(yùn)動(dòng)消失 ， 許多反射活動(dòng)可被累及 。 抑制到達(dá)腦干 。 F． 腦死亡：不可逆性腦損傷 ， 導(dǎo)致腦功能的完全喪失 ， 但心 、 肺功能可通過人工手段繼續(xù)維持的狀態(tài) ， 深昏迷 ， 腦干反響消失 ， 自主呼吸消失 ， 腦電圖呈直線 ， 可宣布個(gè)體生命的完結(jié) 。 以意識(shí)障礙為基點(diǎn) ， 以腦干為中心的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)受損引起的障礙為無(wú)動(dòng)性緘默 。 如有完好的兩眼反射性水平協(xié)同運(yùn)動(dòng) ，病變多位于大腦半球或?yàn)榇x性昏迷的早期 ， 在疾病早期就出現(xiàn)反射性眼球運(yùn)動(dòng)障礙者 ， 昏迷常系腦干病變所致；如于晚期出現(xiàn) ， 那么提示天幕上病變繼發(fā)腦干損害 (天幕疝 )， 或深度鎮(zhèn)靜一安眠藥中毒性昏迷 。 腦干生理反射： 1)睫狀脊髓反射 方法：刺激頰部、頸部皮膚可致同側(cè)單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，由于反響較弱，應(yīng)在弱光下檢查 反射弧：三叉神經(jīng) → 間腦 → 頸交感神經(jīng)傳出 (上部頸神經(jīng) ) 2)額眼輪匝肌反射 ,方法：叩擊眶上、眶周、鼻眼、額及顴弓部 → 反射性閉眼 反射?。喝嫔窠?jīng) → 橋腦 → 面神經(jīng) 3)眼一頭反射 4)眼前庭反射 5)瞳孔對(duì)光反射 6)角膜反射 7)咀嚼肌反射 第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。 ② 木僵：精分 .木僵患者不言 、 不動(dòng) 、 不食 ， 甚至對(duì)強(qiáng)烈刺激無(wú)反響 ， 常伴有蠟樣彎曲 ， 違拗癥等；并伴有流涎 、 紫紺 、 體溫過低 、 尿潴留等自主神經(jīng)功能紊亂 。/ L 蛋白g/L 糖mmol/L 細(xì)菌學(xué)檢查 流行性腦膜炎 多見于春季 ， 起病急 ， 發(fā)熱 、 腦膜刺激征 ， 驚厥 ，精神障礙 →譫妄→昏迷 ， 皮膚粘膜瘀點(diǎn) ， 重者可發(fā)生休克和彌散性血管內(nèi)凝血 白細(xì)胞增多 混濁 增高 1 . 0多核為主 1 涂片與培養(yǎng)陽(yáng)性 肺炎球菌 、鏈球菌 、 葡萄球菌腦膜炎等表現(xiàn)與流行性腦脊髓膜炎類似 ，但多有病灶感染 ， 細(xì)菌學(xué)檢查可確定致病菌 結(jié)核性或腦膜炎 亞急性起病 ， 有結(jié)核史 ， 一般為意識(shí)模糊晚期或嚴(yán)重者昏迷 ， 有局灶性中樞神經(jīng)受損表現(xiàn) ， 腦膜刺激征明顯 淡黃或毛玻璃樣 多增高 ，淋巴細(xì)胞為主 1 可找到結(jié)核菌 其他部位可有結(jié)核灶 第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。 第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。 ， 少見； — ， 缺乏； N， 正常； *， 伴堿中毒 (12)感染中毒性腦病 意識(shí)障礙 抽搐 癱瘓 痛性 痙攣 感覺 異常 肌陣攣 撲翼樣 震顫 手足 搐搦 腱反射 CSF壓力 CSF蛋白 高鈉血癥 + + — — — + + — ↑ ↓ ↑ 低鈉血癥 + + — + — + + — ↑， N ↑ N 高鉀血癥 — — + — 177。 (13)外源性中毒引起昏迷的毒物 表 6 引起意識(shí)障礙的常見毒物中毒臨床鑒別要點(diǎn) 毒物種類 意識(shí) 瞳孔 唾液分泌 呼吸 心率 血壓 其他 鎮(zhèn)靜安眠藥 抑制 ( 嗜睡 — 昏迷 ) 早期縮小 ， 后期中度擴(kuò)大 ， 顯著缺氧時(shí)散大 ，對(duì)光反射存在 (巴比妥類 )或消失 (冬眠靈類 ) 無(wú)改變 淺 、 慢 快 、 弱 降低 麻醉劑 抑制 ( 嗜睡 — 昏迷 ) 明顯縮小 ， 對(duì)光反射存在 減少 稍抑制 ， 可產(chǎn)生肺水腫 減慢 降低 一氧化碳 抑制 (嗜睡 — 昏迷 ) 中度散大 ， 對(duì)光射消失 抑制 ， 重者可發(fā)生肺水腫 增快 降低 乙醇 嚴(yán)重抑制 中度散大 ， 對(duì)光反射存在 增多 輕度抑制 增快 降低 氰化物 抑制 中度散大 抑制 增快 、 心律不齊 第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。 一般完全恢復(fù) 第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。意識(shí)障礙可完全或不完全，如在三腦室類上皮樣瘤伴囊腫。阻斷了網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和額葉的遮斷使額葉皮質(zhì)功能停止。 多預(yù)后不良 第三十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。 2． 腦血管病 在出現(xiàn)意識(shí)障礙的各種腦血管病的發(fā)生率中 ， 出血性疾病占大半 ， 堵塞僅占 15%， 伴有急劇 、 高度意識(shí)障礙的腦血管病中出血性病變占絕大多數(shù) 。 * 177。 初期病癥常為言語(yǔ)障礙 ， 智能減退及精神病癥 ， 行走困難 ， 驚厥發(fā)作 ， 肌陣攣 ， 晚期那么有意識(shí)障礙 ， 發(fā)病初期的病癥出現(xiàn)于透析中 ， 數(shù)小時(shí)后消失；以后進(jìn)行性惡化 ， 約在 1年內(nèi)死亡 ， 少數(shù)病例在早期可發(fā)生猝死 。 彌漫或彌散性腦受損征 。 2． 推測(cè)病變部位 xia下表 第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。 表 41 意識(shí)障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查 檢查項(xiàng)目 異常發(fā)現(xiàn) 可能病因 血常規(guī) 血紅蛋白與紅細(xì)胞減少 ， 白細(xì)胞增多 貧血 、 出血性疾病 、 感染 尿 糖尿 ， 酮體陽(yáng)性 糖尿病性昏迷 血糖 增高 糖尿糖 降低 胰島素過量 、 胰島 B細(xì)胞瘤 、 重癥肝病 血尿素氮 、 肌酐 顯著增高 尿毒癥性昏迷 肝功能 血膽紅質(zhì) 、 酶 、 氨增高 肝性昏迷 (急性或亞急性肝壞死 、 肝硬化 、 肝癌 ) 血電解質(zhì) 增高或降低 電解質(zhì)紊亂 血酸堿度 平衡失調(diào) 酸堿平衡失調(diào) 血滲透壓 滲透壓異常 高滲血癥或低滲血癥 心肌酶譜 增高 心肌梗死 、 心肌炎 、 甲狀腺功能低下 心電圖 QRS波或深寬 Q波 、 ST段抬高(隆起 )或壓低 ， T波倒置 心肌梗死 腦性 T波 ， ST凹型抬高 蛛網(wǎng)膜下腔出血 ， 顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高 QRS復(fù)合波延長(zhǎng) 三環(huán)抗抑郁劑過量 QT縮短 高鈣血癥 QT延長(zhǎng) 低鈣血癥 、 腦卒中 腦脊液 壓力增高 腦出血 、 腦瘤 、 硬膜