【正文】 3． 病因診斷： ① 腦血管意外 ② 顱腦外傷 ③ 腦腫瘤：進行性過程 ， 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) ， 一般無意識障礙 ， 并發(fā)腦疝那么可昏迷 。/ L 蛋白g/L 糖mmol/L 細菌學(xué)檢查 流行性腦膜炎 多見于春季 ， 起病急 ， 發(fā)熱 、 腦膜刺激征 ， 驚厥 ，精神障礙 →譫妄→昏迷 ， 皮膚粘膜瘀點 ， 重者可發(fā)生休克和彌散性血管內(nèi)凝血 白細胞增多 混濁 增高 1 . 0多核為主 1 涂片與培養(yǎng)陽性 肺炎球菌 、鏈球菌 、 葡萄球菌腦膜炎等表現(xiàn)與流行性腦脊髓膜炎類似 ，但多有病灶感染 ， 細菌學(xué)檢查可確定致病菌 結(jié)核性或腦膜炎 亞急性起病 ， 有結(jié)核史 ， 一般為意識模糊晚期或嚴重者昏迷 ， 有局灶性中樞神經(jīng)受損表現(xiàn) ， 腦膜刺激征明顯 淡黃或毛玻璃樣 多增高 ，淋巴細胞為主 1 可找到結(jié)核菌 其他部位可有結(jié)核灶 第二十四頁，共三十九頁。 表 4 糖尿病性昏迷的鑒別診斷 發(fā)病誘因 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高慘性昏迷 乳酸性酸中毒 胰島素劑量缺乏，減量或停用，患者對胰島素耐受增大，感染，創(chuàng)傷，分娩 藥物 (降壓利尿劑、糖皮質(zhì)醇、免疫抑制劑 )，失水，急性感染，肝、腎功能不全 服用雙胍類降糖藥，如二甲雙胍或苯乙福明，肝、腎功能不全 發(fā)病年齡 多見于 30歲前 多見于 50歲后 多見于 50歲后 前驅(qū)病癥 顯著口渴，多飲，多尿，體重減輕，明顯疲乏，胃腸病癥 (惡心、嘔吐、腹痛 ) 可有疲乏 ， 頭痛 ， 胃腸病癥 發(fā)病急 ， 全身疲乏 ，胃腸病癥 體征 失水 (+++)，蘋果氣味，呼吸深快 (Kussmaul呼吸 )，心動過速，低血壓 失水 (+++)， 無蘋果氣味 ， 無深大呼吸 ， 明顯低血壓 ， 有驚厥 、震顫等神經(jīng)體征 失水 (++)， 無蘋果氣味 ，明顯過度呼吸 ， 低血壓 ，心動過速 ， 體溫降低 第二十六頁，共三十九頁。 第二十八頁，共三十九頁。 ⑨ 肝昏迷又稱肝性腦病 ， 門 — 體循環(huán)性腦病或肝腦綜合征 ， 系由嚴重肝病引起 ⑩ 肺性腦病又稱肺氣腫腦病 ， 常因感染應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 ， 利尿后低鉀血癥 ， 創(chuàng)傷等而誘發(fā) ， 先有呼吸困難 、 紫紺 、 頭痛 、 倦怠 、 健忘等慢性肺動能不全病癥以呼吸衰竭與意識障礙為其突出臨床表現(xiàn) ， 血氣分析PaO2↓， CO2CP↑， 標準重碳酸與剩余堿含量增多 ， 血 PH↓； CSF壓力常升高 WBC、 Pro正常 。 ， 少見； — ， 缺乏； N， 正常； *， 伴堿中毒 (12)感染中毒性腦病 意識障礙 抽搐 癱瘓 痛性 痙攣 感覺 異常 肌陣攣 撲翼樣 震顫 手足 搐搦 腱反射 CSF壓力 CSF蛋白 高鈉血癥 + + — — — + + — ↑ ↓ ↑ 低鈉血癥 + + — + — + + — ↑， N ↑ N 高鉀血癥 — — + — 177。 * N N N 高鈣血癥 + 177。 (13)外源性中毒引起昏迷的毒物 表 6 引起意識障礙的常見毒物中毒臨床鑒別要點 毒物種類 意識 瞳孔 唾液分泌 呼吸 心率 血壓 其他 鎮(zhèn)靜安眠藥 抑制 ( 嗜睡 — 昏迷 ) 早期縮小 ， 后期中度擴大 ， 顯著缺氧時散大 ，對光反射存在 (巴比妥類 )或消失 (冬眠靈類 ) 無改變 淺 、 慢 快 、 弱 降低 麻醉劑 抑制 ( 嗜睡 — 昏迷 ) 明顯縮小 ， 對光反射存在 減少 稍抑制 ， 可產(chǎn)生肺水腫 減慢 降低 一氧化碳 抑制 (嗜睡 — 昏迷 ) 中度散大 ， 對光射消失 抑制 ， 重者可發(fā)生肺水腫 增快 降低 乙醇 嚴重抑制 中度散大 ， 對光反射存在 增多 輕度抑制 增快 降低 氰化物 抑制 中度散大 抑制 增快 、 心律不齊 第三十一頁，共三十九頁。 表 1 動脈瘤破裂的 Hunt 和 Kosnik分類 (1974) grade 0： 未破裂動脈瘤 1：無癥狀或者輕微頭痛及輕度頸強 。 一般完全恢復(fù) 第三十五頁，共三十九頁。 內(nèi)容總結(jié) H:\皮膚科病病 \重建科 \KKK1肝腎： 6。意識障礙可完全或不完全，如在三腦室類上皮樣瘤伴囊腫。 。阻斷了網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和額葉的遮斷使額葉皮質(zhì)功能停止。天幕上占位病變患者出現(xiàn)陣 —斯式呼吸 →天幕疝早期體征。 多預(yù)后不良 第三十七頁，共三十九頁。 正常、生理的意識水平為“覺醒〞 三、電生理學(xué)檢查推測預(yù)后 腦電圖 (EEG)、聽覺腦干電位 (BAEP) 探討對外界刺激 (聲音、疼痛等 )有無反響，與睡眠監(jiān)測，對預(yù)后判定很重要。 2． 腦血管病 在出現(xiàn)意識障礙的各種腦血管病的發(fā)生率中 ， 出血性疾病占大半 ， 堵塞僅占 15%， 伴有急劇 、 高度意識障礙的腦血管病中出血性病變占絕大多數(shù) 。 + — ↓ N N 低鎂血癥 + + — + 177。 * 177。 第二十九頁，共三十九頁。 初期病癥常為言語障礙 ， 智能減退及精神病癥 ， 行走困難 ， 驚厥發(fā)作 ， 肌陣攣 ， 晚期那么有意識障礙 ， 發(fā)病初期的病癥出現(xiàn)于透析中 ， 數(shù)小時后消失；以后進行性惡化 ， 約在 1年內(nèi)死亡 ， 少數(shù)病例在早期可發(fā)生猝死 。 ⑦ 低血糖昏迷： a、 低血糖的表現(xiàn)或病史 b、 發(fā)作時血糖在 下 c、 攝入或靜脈注射葡萄糖可立即恢復(fù) ⑧ 尿毒癥特點： ：惡心 、 嘔吐 、 不安 、 失眠 、 抽搐 昏迷 尿毒癥患者長期接受透析治療可發(fā)生透析失衡綜合征或透析腦病 。 彌漫或彌散性腦受損征 。 ⑥ 糖尿病性昏迷 第二十三頁，共三十九頁。 2． 推測病變部位 xia下表 第二十一頁，共三十九頁。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn) 。 表 41 意識障礙的實驗室檢查 檢查項目 異常發(fā)現(xiàn) 可能病因 血常規(guī) 血紅蛋白與紅細胞減少 ， 白細胞增多 貧血 、 出血性疾病 、 感染 尿 糖尿 ， 酮體陽性 糖尿病性昏迷 血糖 增高 糖尿糖 降低 胰島素過量 、 胰島 B細胞瘤 、 重癥肝病 血尿素氮 、 肌酐 顯著增高