drgs對(duì)病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)要求(完整版)
【正文】 手術(shù)室手術(shù)局部 ? R, S, T， U, V, W, X, Y, Z 9個(gè)字母表示內(nèi)科組局部 ? 第三位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字〔 19〕，為 DRG組的順序碼； ? 第四位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示是否有合并癥和伴隨病 ? “ 5〞表示不伴合并癥和伴隨病 ? “ 3〞表示伴有一般性的合并癥和伴隨病 ? “ 1〞表示伴有嚴(yán)重的合并癥和伴隨病 ? “ 7〞表示死亡或轉(zhuǎn)院 ? “ 9〞表示未作區(qū)分的情況 第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。 第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外〞、“乳腺癌？〞或“乳腺腫物〞入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤 第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)。 “其他〞：指出院時(shí)切口未到達(dá)拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚 未明確的狀態(tài)。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。如果有再住院方案，那么需要填寫(xiě)目的，如：某些明確分期的手術(shù)。 第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)?！膊辉试S作為主診〕 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時(shí)必須用膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。 當(dāng)診斷不清時(shí)，主要診斷可以是疾病 ,損傷 ,中毒 ,體征 ,病癥 ,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？ 第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)?！踩绻t(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼 Z53〕 第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。 1從留觀室入院： ⑵從門(mén)診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門(mén)診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測(cè)某種情況〔或并發(fā)癥〕繼而入住同一醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫(xiě)主要診斷。 1多部位損傷，以明確的最嚴(yán)重?fù)p傷或 /和主要治療的疾病診斷為主要診斷。 舉例 2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠 37周 G1P1 手術(shù)產(chǎn) LSA 臀位〔完全臀〕 主要診斷：臀位〔完全臀〕 其他診斷：?jiǎn)翁セ町a(chǎn) 宮內(nèi)妊娠 37周 第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ⑵當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除〔包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位〕，并做術(shù)前或 /和術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷，后跟著化療或放療。用來(lái)指明惡性腫瘤的原發(fā)部位 第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。它不應(yīng)該代替原發(fā)部位和所有能看出的繼發(fā)部位腫瘤的編碼。 ?由于刪除了“醫(yī)院感染名稱〞 (住院病案首頁(yè)工程修訂說(shuō)明第十項(xiàng) )，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱〞填在其他診斷 第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。 如果出院時(shí)診斷仍為“可疑〞的不確定診斷，那么按照確定的診斷編碼。 第六十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。 依日期順序逐一填寫(xiě)診斷性操作。臀位順產(chǎn)：嚴(yán)格在要求完全沒(méi)有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下使用〔目前臨床少見(jiàn)真正的臀位順產(chǎn)〕。 ?胎膜早破〔足月、足月前〕。 第六十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。 2. 一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。 第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。 患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的〔臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；延長(zhǎng)了住院時(shí)間；增加護(hù)理量和 /或監(jiān)測(cè)〕，應(yīng)視為伴隨癥填寫(xiě)在病案首頁(yè)其他診斷欄目?jī)?nèi)。 〔 10〕腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷 第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的上下順序書(shū)寫(xiě)。 第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下，應(yīng)該編 臀先露引起的梗阻性分娩 第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。 中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。 1當(dāng)患者在門(mén)診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從以下原那么選擇主要診斷： ⑴如果因并發(fā)癥入院，那么并發(fā)癥為主要診斷。 1如果出院時(shí)診斷仍為“可疑〞的不確定診斷，那么按照確定的診斷編碼。〔參照原那么 2〕 舉例： 診斷： 操作： 心梗 PCI 腦梗 (醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷 ) 第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。 當(dāng)病癥、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD10第 18章中的病癥、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥 在對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療的情況下，即使是在本次住院中也完成了擇期手術(shù)，應(yīng)視具體情況根據(jù)原那么 2正確選擇主要診斷。 一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間 ?顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： ?指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。 離院方式 〔代碼為 4〕：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 Ⅲ 類(lèi)切口，根據(jù)情況再研究確定何時(shí)啟用 Ⅳ 類(lèi)切口。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 ? ：主要為診斷及手術(shù)操作。 準(zhǔn)確完整填寫(xiě)首頁(yè)診療信息重要性 ?例 1 ? 主要診斷 心肌堵塞 ? DRG F60B 價(jià)格 2900歐元 ?例 2 ? 主要診斷 心肌堵塞 ? 其他診斷 肺炎 心衰 ? DRG F60
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