drgs對病案首頁的書寫要求(文件)
【正文】 者入院進(jìn)行康復(fù)治療的原發(fā)疾病已經(jīng)不存在了，那么將相應(yīng)的后續(xù)治療作為主要診斷。 ⑵當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除〔包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位〕，并做術(shù)前或 /和術(shù)后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷，后跟著化療或放療。如果患者在一次就診中接受了不止一項的上述治療，那么可以使用超過一個的編碼，順序按照對于醫(yī)療資源消耗的程度。用來指明惡性腫瘤的原發(fā)部位 第五十七頁，共七十一頁。 ?B. 化療、免疫治療和放射治療引起的貧血 當(dāng)患者為了治療因化療、免疫治療的丌良反響引起的貧血而住院時，丏僅迚行了對貧血的治療，那么貧血作為主要診斷，其后是相關(guān)的腫瘤編碼。它不應(yīng)該代替原發(fā)部位和所有能看出的繼發(fā)部位腫瘤的編碼。 其他診斷的概念 ?其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和 /或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 ?由于刪除了“醫(yī)院感染名稱〞 (住院病案首頁工程修訂說明第十項 )，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱〞填在其他診斷 第六十一頁，共七十一頁。 其他診斷填寫原那么 舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病〔如：慢性阻塞性肺病〕，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。 如果出院時診斷仍為“可疑〞的不確定診斷，那么按照確定的診斷編碼。 第六十五頁，共七十一頁。 第六十六頁，共七十一頁。 病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求 1．填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)或操作〔首頁反面手術(shù)和操作的第一行默認(rèn)為本次住院主要手術(shù)和操作〕。 依日期順序逐一填寫診斷性操作。 內(nèi)容總結(jié) DRGs對病案首頁的書寫要求。臀位順產(chǎn)：嚴(yán)格在要求完全沒有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下使用〔目前臨床少見真正的臀位順產(chǎn)〕。 。 ?胎膜早破〔足月、足月前〕。 Q: 。 第六十九頁，共七十一頁。 第六十八頁，共七十一頁。 2. 一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。 ：以明確疾病診斷為目的檢查操作。 第六十四頁，共七十一頁。 其他診斷填寫原那么 如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD10編碼 Z80Z87對應(yīng)的病史可以作為其他診斷 由于在 2024版的住院病案首頁工程修訂說明中刪除了“醫(yī)院感染名稱〞，因此，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱〞填寫在其他診斷。 患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的〔臨床評估；治療處理；診斷性操作；延長了住院時間；增加護(hù)理量和 /或監(jiān)測〕，應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。 ?伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。 〔 10〕腫瘤患者住院死亡時，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷 第五十九頁，共七十一頁。 2腫瘤： 〔 7〕不能用原發(fā)的或繼發(fā)腫瘤特異性的或與腫瘤相關(guān)的病癥、體征以及 18章列出的異常所見替代腫瘤作為主要診斷。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的上下順序書寫。 ?如果原發(fā)腫瘤依然存在，原發(fā)腫瘤作為其他診斷。 第五十六頁，共七十一頁。如：物理康復(fù) 臟病康復(fù) 物理治療 酒精濫用康復(fù) 藥物濫用康復(fù) 心理治療 言語治療 規(guī)軸矯正訓(xùn)練 職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練和治療 涉及使用其他康復(fù)操作的醫(yī)療 煙草濫用康復(fù) 康復(fù)醫(yī)療 第五十五頁，共七十一頁。有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下，應(yīng)該編 臀先露引起的梗阻性分娩 第五十三頁，共七十一頁。 舉例 1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕 39周 G1P1 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤伴出血 其他診斷：失血性休克 彌散性血管內(nèi)凝血 單胎活產(chǎn) 第五十一頁，共七十一頁。 中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。 1 多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。 1當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從以下原那么選擇主要診斷： ⑴如果因并發(fā)癥入院，那么并發(fā)癥為主要診斷。 舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張〔食管靜脈曲張破裂出血 〕急診留觀后入院，主要診斷選擇食管靜脈曲張破裂出血。 1如果出院時診斷仍為“可疑〞的不確定診斷，那么按照確定的診斷編碼。 1由于發(fā)生意外情況〔非并發(fā)癥〕，即使原方案未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原方案未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。〔參照原那么 2〕 舉例： 診斷： 操作： 心梗 PCI 腦梗 (醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷 ) 第三十九頁，共七十一頁。 舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 第三十七頁，共七十一頁。 當(dāng)病癥、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD10第 18章中的病癥、體征和不確定情況不能用做主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在 T
小學(xué)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1