【正文】 人口中，有 20億人感染結(jié)核菌。雖然從整體上看，全國艾滋病疫情仍呈低流行態(tài)勢，但在特定人群和局部地區(qū)中感染率已很高，疫情處于上升階段。 據(jù)了解，自 1985年中國發(fā)現(xiàn)首例艾滋病病例以來，女性艾滋病感染者人數(shù)迅速增加，艾滋病對婦女的危害日益嚴重。每 1秒鐘就有 1人受感染，現(xiàn)有結(jié)核病人 2024萬，每年新發(fā)病人 800萬，每年因結(jié)核病死亡者 300萬。 第六頁，共七十二頁。 ? 是世界范圍內(nèi) HIV 感染人群的主要死因 ? HIV 感染增加了病人感染結(jié)核分支桿菌的機率 ? 〔由于免疫抑制引起〕，同時加快了結(jié)核病的病程 ? HIV 是使結(jié)核分支桿菌感染到致病的最重要因素 結(jié)核： HIV與 TB合并感染及相互作用 第八頁，共七十二頁。 概 況 ? 結(jié)核桿菌屬于分支桿菌屬，除結(jié)核桿菌外， ? 分支桿菌屬有 50種〔總稱為非結(jié)核分枝桿菌〕 ? 人類是唯一的自然宿主 ? 危險因素 ? HIV ? 社會經(jīng)濟狀況差 ? 腫瘤 尤其是血液系統(tǒng) ? 吸煙 ? 藥物：如強的松 第十二頁，共七十二頁。 ? 與病程局限，很少出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大或干酪樣壞死 ? 原發(fā)疾病不同 ? 典型的發(fā)生在肺尖，播散性疾病不常見 ? 〔除非免疫力非常低下〕 繼發(fā)感染：發(fā)病機制 (2) 第十六頁，共七十二頁。 粟粒型肺結(jié)核：臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)各異 急性和亞急性 /慢性的表現(xiàn) 急性感染：可表現(xiàn)為爆發(fā)性的，包括膿毒血癥， 多器官衰竭 亞急性 /慢性 無特異性表現(xiàn) 可出現(xiàn)體重下降，無發(fā)熱，不明原因的發(fā)熱， 或一個器官系統(tǒng)功能失調(diào) 盜汗常見 第二十四頁，共七十二頁。 ? 診斷試驗 (3) 輕度免疫抑制〔 CD4較高〕 痰涂片的敏感性與 HIV患者相似 ＞ 50%的活動性結(jié)核患者痰涂片陽性 CD4400時， 80%的患者 PPD+ 典型的胸片表現(xiàn)包括 : 肺上葉和 /或雙肺滲出 空洞 肺纖維化 萎縮 第二十九頁，共七十二頁。 ＨＩＶ／ＡＩＤＳ合并ＴＢ與一般ＴＢ 病人比較 ? １ . 結(jié)核病多先發(fā)病 : ５０％－６０％的患者先發(fā)現(xiàn)ＴＢ，而后診斷ＨＩＶ。 ?穩(wěn)固療程，在原有根底上額外的 4－ 6個月 ?需要的藥物種類減少〔通常 2種〕，但療程延長 ?這些藥物可以消除余下的桿菌 治療 (3) 第三十八頁，共七十二頁。 表 . 世界衛(wèi)生組織對結(jié)核治療的推薦方案和分類 *下標 3表示 3次 /周 選擇性的結(jié)核治療方案 分類 開始階段 (每天或 3次每星期） 鞏固階段 I 新痰涂片陽性肺結(jié)核病人；新痰涂片陰性病人但有大片肺實變表現(xiàn)病人，新嚴重肺外結(jié)核病人 2個月 EHRZ (SHRZ) 2個月 EHRZ (SHRZ) 2個月 EHRZ (SHRZ) 6 月 HE 4 月 HR 4 月 H3R3 II 先前因為痰涂片陽性接受結(jié)核治療的病人 : 復(fù)發(fā) 。 HIV/TB合并感染的抗病毒治療 CD4計數(shù) 治療推薦 200 抗結(jié)核兩個月后開始 ART 200~350 抗結(jié)核治療結(jié)束后立即開始 ART 350 先進行抗結(jié)核治療，并繼續(xù)監(jiān)測。 利福布丁為根底的藥物組合 ? HIV病人，利福布丁為根底的治療方案優(yōu)于利福平 ? 利福布丁可以和更多的 PIs合用 ? 與 NVP和 NRTIs間無相互作用 ? HIV藥物會影響利福布丁的血藥濃度 ? EFV會降低利福布丁的血藥濃度 ? 增加利福布丁的劑量： 450mg/d 或 600mg 一周三次 ? PIs 增加利福布丁的血藥濃度 ? 利福布丁劑量改為： 150mg qod 或一周三次 第五十五頁，共七十二頁。 隨訪：免疫重建綜合征的觀察 IRIS ? TB病人，報告有 10~35%的病人發(fā)生了免疫重建綜合征 ? IRIS的危險因素：開始治療的 CD4100 ? IRIS的危險因素： VL下降明顯， CD4計數(shù)很快上升 ? ? 病癥加重可能是 IRIS或結(jié)核治療失敗 第六十三頁，共七十二頁。 預(yù)防 ?HAART能夠降低 80%以上的結(jié)核發(fā)病風險 ?進行 HAART的病人仍有發(fā)生結(jié)核的危險〔 CD4200的病人每年發(fā)生結(jié)核的風險為 3%〕 ?HAART入選標準要求 CD4200，因此很多有可能感染結(jié)核的病人得不到 HAART治療 ?預(yù)防 TB治療能夠延長生存期 第六十八頁，共七十二頁。病人的傳染性可在治療 2個星期內(nèi)轉(zhuǎn)為非傳染性，同時出現(xiàn)病癥改善。 HAART入選標準要求 CD4200，因此很多有可能感染結(jié)核的病人得不到 HAART治療。 HIV的一般問題 對結(jié)核感染人群培訓(xùn) HIV/AIDS防控的根底知識 對 HIV/AIDS人群培訓(xùn)結(jié)核防控的根底知識 對任何一個疾病，培訓(xùn)以下內(nèi)容： 根本流行病學(xué)，診斷，關(guān)心，治療，預(yù)防，支持，監(jiān)測 第七十頁，共七十二頁。 在一些地方，如果不能做 PPD 試驗的話 , 可以對以下情況的 HIV感染者實施結(jié)核預(yù)防 : ? 居住于結(jié)核感染高發(fā)地區(qū) (30%) ? 健康工作者 ? 家中有結(jié)核病人 ? 囚犯 ? 礦工 ? 其他高危人群 第六十五頁，共七十二頁。 防止間斷治療 ? 開始 TB治療時如果 CD4低，是疾病復(fù)發(fā)和發(fā)生耐藥的危險因素 ? CD4低〔尤其 100)時，不要一周一次或一周兩次的給藥，因為這樣會有高的復(fù)發(fā)率 ? 即使采用適宜的劑量和給藥次數(shù)，也要監(jiān)測耐藥的發(fā)生 第五十七頁，共七十二頁。如果覺得臨床有必要也可開始 ART 沒有條件做 CD4檢測 先進行抗結(jié)核治