ards最新診治進(jìn)展(完整版)
【正文】 患者處于安靜狀態(tài)，痰液清理干凈，用慢流速 (110L)，逐步增加潮氣量的方法，注意測定在改潮氣量下的 Pplat，繪制出 PV曲線。 ? 通常采用 小潮氣量通氣 和 限制氣道壓 實現(xiàn)： ? Vt選擇 68ml/Kg ? Pplat在 3035mmHg以下 ? 維持 pH在 。測量氣道平臺壓力，如果 30cmH2o，進(jìn)入步驟 2a；如果 30cmH2o，進(jìn)入步驟 2b 步驟 2a 實施肺復(fù)張和（或）單獨使用高 PEEP 步驟 2b 實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣 步驟 3 評價氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，如果改善明顯則繼續(xù)治療；如果改善不明顯，則進(jìn)入步驟 4 步驟 4 給予吸入 NO治療；如果數(shù)小時內(nèi)氧合及順應(yīng)性改善不明顯，則進(jìn)入步驟 5 步驟 5 小劑量糖皮質(zhì)激素治療；個體化評價患者的風(fēng)險與收益 步驟 6 考慮實施體外 膜氧合 ，入選者高壓通氣時間須小于 7天 第十一頁，共四十六頁。 AECC 定義的局限性 及柏林修正方法 AECC定義 AECC局限性 柏林定義修正 時間 急性起病 缺乏 “ 急性 ” 定義 4 指定的急性時限 ALI分類 PaO2/FiO2 300mmHg 當(dāng)PaO2/FiO2=201 300時，容易混淆 AIL和 ARDS 通過嚴(yán)重程度分為 3個不同的亞型，并去除 ALI 第四頁，共四十六頁。 AECC 定義的局限性 及柏林修正方法 AECC定義 AECC局限性 柏林定義修正 氧合 PaO2/FiO2≤300mmHg（無論PEEP） 由于 PEEP和 /或FiO2的影響，PaO2/FiO2常與實際不一致 各亞型中考慮最小的 PEEP 在重度 ARDS患者中， FiO2的影響較小 胸部影像學(xué) 胸片示雙側(cè)彌漫性浸潤 在不同觀察者之間，胸片的結(jié)果缺乏可靠性 明確胸片標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行相應(yīng)的舉例 第五頁，共四十六頁。 ARDS六步法 ? 六步法使得重癥醫(yī)生在及時、準(zhǔn)確判斷 ARDS患者病情嚴(yán)重程度的根底上，標(biāo)準(zhǔn)、有序地實施小潮氣量通氣、肺復(fù)張等治療措施。 ? 主要影響心腦血管系統(tǒng)，影響顱內(nèi)壓。 ? 有的呼吸機(jī)有專門用于繪制 PV曲線的按鈕，方便 PV曲線繪制。 ? 一般用短時間高吸氣壓將肺泡強行開放，再降低吸氣壓至平安水平的方式。 ? 肺復(fù)張后，逐步降低 PEEP，每次將低 23cmH2O， 25min調(diào)整一次。 步驟 2b—— 高頻振蕩通氣 第二十二頁，共四十六頁。是外周小氣道內(nèi)、終末氣道與肺泡之間、肺泡內(nèi)氣體的混合方式。 ? 氣胸和 /或肺間質(zhì)氣腫已經(jīng)消失或妥善處理。 ? 禁忌證 ? 癲癇、頭部外傷、脊柱外傷、進(jìn)展期關(guān)節(jié)炎、心室輔助裝置或體外膜肺管路、肋骨骨折、近期心臟驟停、頜面手術(shù)、腦水腫、 顱內(nèi)高壓、 急性出血、鎖骨骨折、 面部骨折、 近期腹部手術(shù)、眼內(nèi)壓升高、出血、骨盆骨折、胸腔或腹腔開放、妊娠和嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議不要采用俯臥位通氣〔這類患者不能耐受劇烈的體位改變〕。 ? 目前對俯臥位通氣的持續(xù)時間仍無明確報道 , 不同患者其治療時間與效果之間存在差異 , 這可能與患者每階段病理變化的程度不同有關(guān)。 ? 保 持眼部清潔，局部可涂沫眼膏潤滑眼睛，防止角膜磨損 。 ? 如改善明顯那么繼續(xù)上述治療。 ? NO2對呼吸道有直接毒性作用 , 其對肺臟的毒性要比 NO大得多。所以 NO吸入濃度在 40 106以下，應(yīng)用設(shè)計良好的 NO供氣裝置，可以有效地控制 NO2濃度。 ? 步驟 6： 考慮實施體外膜氧合〔 ECLS〕。主要影響心腦血管系統(tǒng)，影響顱內(nèi)壓。常規(guī)通氣中使用高氣道壓、高 PEEP和高 FiO2仍無法改善患者氧合。 43 第四十三頁，共四十六頁。 ? NO生成 NO2的影響因素： ? NO和 O2接觸時間增加 ? NO濃度增加 ? FiO2濃度增加 ? 分鐘通氣量低 39 步驟 4—— NO吸入治療 第三十九頁，共四十六頁。 37 步驟 4—— NO吸入治療 第三十七頁，共四十六頁。 34 第三十四頁，共四十六頁。 32 步驟 2b—— 俯臥位通氣 第三十二頁，共四十六頁。判斷
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