病歷復(fù)印申請書(20xx新版)(完整版)
【正文】 構(gòu)介紹信、保險合同復(fù)印件、承辦人的有效身份證明、患者本人或其代理人同意的法定證明材料。審批人簽名：蓋章年月日 沿河第三醫(yī)院病案復(fù)印說明根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，所有由醫(yī)院保管的病歷一律不能外借，但可按規(guī)定復(fù)印病歷。委托人簽名(手印)：代理人簽名(手印): 委托人身份證號： 代理人身份證號：(附雙方身份證明及關(guān)系證明)年月日????????????????????????????????? 病歷復(fù)印申請書 沿河第三醫(yī)院：患者于20年月日在貴院科住院治療，住院號。：患者的有效身份證明、代理人的有效身份證明、代理關(guān)系的法定證明材料?，F(xiàn)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，申請復(fù)印此次的有關(guān)病歷資料，具體復(fù)印內(nèi)容如下：□出院記錄 □住院志（即入院記錄）□特殊檢查（治療）知情同意書 □手術(shù)知情同意書□手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報告□醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗單（檢驗報告）□醫(yī)囑單 □護(hù)理記錄 □體溫單申請人簽名： 患者身份證號：日 期： 年 月 日［必備有效證件粘貼處］：第四篇：病歷復(fù)印申請書病歷復(fù)印申請書患者姓名：住院號：出院科別：出院日期： 復(fù)印原因：①本地報銷②異地報銷③保險理賠④申請慢重癥⑤查閱病情⑥糾紛，司法鑒定⑦醫(yī)學(xué)證明⑧民政救助 ⑨其他的需要，特申請復(fù)印病歷份。保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。委 托 人： 被委托人： 申請日期：（右拇指手?。┥矸葑C號碼身份證號碼（右拇指手?。┑谖迤簭?fù)印病歷申請書復(fù) 印 病 歷 申 請 單阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：我因需要，特申請復(fù)印患者病歷有關(guān)資料。病案室簽名：年月日
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