病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)(20xx新版)(留存版)
【正文】 簽名及身份證號(hào)申請(qǐng)人與患者關(guān)系申請(qǐng)時(shí)間一、按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)人可以復(fù)印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；二、申請(qǐng)復(fù)印須交納一定的費(fèi)用（）；三、申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明材料；申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為死亡患者近患屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人和死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。第二篇：病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)武漢同人源中醫(yī)醫(yī)院患者姓名: 出院日期: 住院病歷號(hào): 復(fù)印病歷內(nèi)容： 復(fù)印份數(shù)（）□首頁(yè) □出院記錄 □入院記錄 □手術(shù)知情同意書(shū) □手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報(bào)告 □醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗(yàn)單 □醫(yī)囑單 □特殊檢查/治療知情同意書(shū) □護(hù)理記錄 □體溫單□麻醉知情同意書(shū) □書(shū)寫(xiě)治療知情同意書(shū) □其他輔助檢查報(bào)告申請(qǐng)人簽名: 申請(qǐng)人與患者關(guān)系: 聯(lián)系電話: 年 月 日 時(shí) 分 【必備有效證明粘貼處】(注:申請(qǐng)復(fù)印項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)陧?xiàng)目前方框中打√)第三篇：復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（全稱）：患者于年月在貴院住院治療，住院病歷號(hào)。復(fù)印病歷資料委托書(shū) 沿河第三醫(yī)院：現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)
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