【正文】 問病人的病史 ,如有無關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見的臨床表現(xiàn)。 3/9/2024 37 不明原因長期發(fā)熱 FOU 第三十七頁，共七十三頁。 細菌性肝膿腫 患者毒血病癥重 ， 多表現(xiàn)為：寒戰(zhàn) 、 弛張高熱 ， 肝區(qū)脹痛等 ， 易并發(fā)中毒性休克 ， 周圍血白胞總數(shù)及中性粒細胞增高 ， 腹部Ｂ超可見多發(fā)液性暗區(qū) ， 早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點狀回聲增強 ， 腹部ＣＴ掃描有利于確診 。 一、感染性疾病 感染性心內(nèi)膜炎 典型者診斷多無困難 。 3/9/2024 30 不明原因長期發(fā)熱 FOU 第三十頁，共七十三頁?；颊咧車准毎嫈?shù)可正常， γ球蛋白比例增高，血沉常增快，結(jié)核菌素 (PPD)試驗可呈強陽性反響〔 PPD試驗陰性并不能排除結(jié)核，特別是血行播散性肺結(jié)核，其早期 X線胸片可正?！? 3/9/2024 27 不明原因長期發(fā)熱 FOU 第二十七頁，共七十三頁。 金葡菌、表葡菌等 G＋球菌 —— 萬古霉素； 綠膿桿菌 —— 阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 〔泰能〕等； 支原體、衣原體等 —— 紅霉素、阿齊霉素等； 土拉倫斯菌〔兔熱病〕 —— 鏈霉素、慶大霉素 奴卡菌 磺胺嘧啶，頭孢哌酮 /舒巴坦 布氏桿菌 四環(huán)素類，磺胺類 3/9/2024 24 不明原因長期發(fā)熱 FOU 第二十四頁，共七十三頁。 37383940411 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12治療時間 （天）當日最高體溫（ 3/9/2024 18 不明原因長期發(fā)熱 FOU 第十八頁，共七十三頁。 FUO 病因 感 染 腫瘤性疾病 結(jié)締組織病 最終診斷不明者 80% 5～ 10% 3/9/2024 10 不明原因長期發(fā)熱 FOU 第十頁，共七十三頁。 平均體溫 ℃ ，波動范圍 ～ ℃ 早晨 6點最低，午后 4～ 6點最高。定義 3 周以上是為了排除自限性的病毒感染引起的發(fā)熱 , 規(guī)定 1 周的住院時間是為了保證能完成相應的各項檢查。 ?動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助 ?體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 ?勿濫用退熱藥 3/9/2024 7 不明原因長期發(fā)熱 FOU 第七頁，共七十三頁。 3/9/2024 15 不明原因長期發(fā)熱 FOU 第十五頁，共七十三頁。 3/9/2024 22 不明原因長期發(fā)熱 FOU 第二十二頁，共七十三頁?；驘o明顯不適，但體溫不穩(wěn)，常于活動后出現(xiàn)低熱。對經(jīng)皮肝穿刺和 (或 )腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位 ，且患者一般狀態(tài)較好 、 乙肝標記陰性者 ， 應及早剖腹探查確診 。 一、感染性疾病 傷寒 長期發(fā)熱而白細胞計數(shù)正?；驕p低 ，特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱 、 脾大伴肝功能異常和腹瀉 、 腹脹者應屢次作培養(yǎng)檢查 ， 如血 、 骨髓 、 糞便 〔 不能排除為單獨帶菌者 〕 別離到傷寒沙門菌可確診傷寒 。 擬診者在抗菌約物應用前應屢次作血培養(yǎng) ， 及時經(jīng)體表作經(jīng)體表二維超聲心動圖檢查 ， 對探測的部位 ， 大小 、 數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義 ， 必要時經(jīng)食道作二維超聲心動圖 ， 能檢出 生物 ， 陽性率達 90％ —95％ ， 明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動圖 。 3/9/2024 36 不明原因長期發(fā)熱 FOU 第三十六頁，共七十三頁。 ? 第二 , 結(jié)締組織病患者常常接受腎上腺皮質(zhì)激素或 (和 ) 免疫抑制劑的治療 , 機體的免疫機能低下 , 容易并發(fā)微生物感染 , 所以 , 不少患者的發(fā)熱原因?qū)儆诶^發(fā)性感染。 二、結(jié)締組織病 SLE 是彌漫性結(jié)締組織病的原型 ， 免疫復合物性血管炎是其根本病理改變 ， 在早期 SLE能者 ， 以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者占 60％ 左右 。 類風濕性關(guān)節(jié)炎 ， 風濕性多肌痛 可以表現(xiàn)為低熱 ， 偶而亦可高熱 ，這類病人在發(fā)熱的同時 ， 也會有關(guān)節(jié)炎或肌痛的病癥 。 二、結(jié)締組織病 彌漫性結(jié)締組織病患者由于免疫機能異常 ， 長期接受腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑的治療 ， 容易有繼發(fā)結(jié)核病感染 。瘧疾引起的溶血性貧血可致高熱 (39 ℃ 以上 ) 、寒戰(zhàn)、大汗等。但在本質(zhì)上屬良性病。此類發(fā)熱合并淋巴瘤的表現(xiàn) ,如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔寬、肝脾大或胃腸浸潤表現(xiàn)、皮膚浸潤表現(xiàn) ,可通過病查到淋巴瘤細胞。多對腎上腺皮質(zhì)激素反響好。 ? 總之 ,相當局部血液病可致發(fā)熱。 四、惡性腫瘤 腎細胞癌 是惡性腫瘤引起 FUO的經(jīng)典例證 ， 通常僅表現(xiàn)為發(fā)熱 ， 無其它表現(xiàn) ， 有時伴乏力和消瘦 ， 15％ 病例呈現(xiàn)間歇性發(fā)熱 ，促紅細胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細胞增多 ， 可提示診斷 。 四、惡性腫瘤 心房粘液瘤 表現(xiàn)為發(fā)熱、暈厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、關(guān)節(jié)痛和皮疹。 ? 2 甲狀腺疾病 ? 甲狀腺激素是能量代謝主要激素之一 , 甲狀腺激素增多 , 會使蛋白、脂肪和糖的能量代謝加速 ,產(chǎn)熱過多 , 常有不同程度發(fā)熱和出汗病癥 ? 3 腎上腺疾?。撼Ｓ邪l(fā)熱病癥者為嗜鉻細胞瘤 ? 4 痛風性關(guān)節(jié)炎 ? 由嘌呤代謝異常 , 尿酸鹽在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積所引起的炎癥性的反響 , 急性發(fā)作可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)發(fā)生 , 起病急劇 , 半數(shù)以上患者發(fā)生一側(cè)足部拇指關(guān)節(jié)有紅腫痛熱急性炎癥表現(xiàn)。 ? 1 體溫調(diào)節(jié)中樞及其功能障礙 ? 一般認為體溫調(diào)節(jié)中樞主要位于下丘腦的前部和視前區(qū) (preoptic and anterior hypothalamic areas ,POAH)?；蝮w溫突下降至正常。但用氯丙嗪及冷敷可有效。 內(nèi)容總結(jié) 不明原因長期發(fā)熱 FUO 〔發(fā)熱待查〕。使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物 第七十三頁，共七十三頁。平均體溫 ℃ ，波動范圍 ～ ℃ 。 ? 3 引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變 ? 腦血管病 ? 腦外傷和腦手 ? 癲癇 ? 急性腦積水 ? 酒精戒斷 ?