【正文】 為兩類 。 3/9/2024 10 ARDS 第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。 全身炎性反響綜合征 (SIRS)和代償性抗炎反響綜合征〔 CARS〕二者失衡。 肺的大體改變： 充血、出血、重量增加，似肝樣。 ? 原發(fā)病如外傷、感染、中毒等相應(yīng)病癥和體征。 ? 可見(jiàn)支氣管充氣征。 ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn) 差、重度 ARDS病死率 85% 較好 預(yù)后 正常 升高 肺毛細(xì)血管楔壓 反響差 強(qiáng)心利尿、血管擴(kuò)張劑反響好 治療反響 進(jìn)行性低氧血癥，高 FiO2不能糾正 輕度低氧血癥，吸氧改善明顯 血?dú)飧淖? 早期無(wú)改變或肺紋增多；中晚期斑片 狀陰影，或兩肺“磨玻璃樣變‘’ 可有“白肺〞和“支氣管氣相〞 雙肺蝶翼樣陰影 X線胸片 濕羅音少，不固定 大量濕羅音、哮鳴音 體征 早期無(wú)痰，晚期血性痰 大量粉紅色泡沫樣血痰 咳痰 可急可緩，能平臥 緊急，不能平臥 發(fā)病 很重，常有極度呼吸困難 呼吸窘迫 較輕 對(duì)呼吸功能影響 肺毛細(xì)血管滲透性肺水腫 多見(jiàn)透明膜 靜水壓增高性肺水腫 很少見(jiàn)透明膜 病理根底 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、胰腺炎 左心功能不全〔各種原因〕 根底疾病 ARDS 心源性肺水腫 3/9/2024 29 ARDS 第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 治療 ? 維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡 ? 血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜輕度負(fù)平衡〔 500ml/日〕 ? 不宜輸膠體液。 3/9/2024 33 ARDS 第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。但 PEEP本身不能防治ARDS，只是作為一種支持手段，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，為綜合治療贏得時(shí)機(jī)。對(duì)于急性期患者，應(yīng)保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡。 九、預(yù)后 ARDS存活者，靜息肺功能可恢復(fù)正常。 MODS可分為原發(fā)性與繼發(fā)性 MODS：明確的創(chuàng)傷直接作用的結(jié)果，器官功能障 礙直接由損傷本身造成，如外傷同時(shí)直接損傷多個(gè)器官 MODS：并非由原始損傷直接引起，而是由原始損 傷引起 SIRS，過(guò)度的 SIRS反響造成遠(yuǎn)離受損器官的多個(gè) 器官的功能障礙，此為經(jīng)典的 MODS。 【 MODS的病理生理 】 過(guò)度炎癥反響 致傷因子 機(jī) 體 炎癥反響 免疫反響 炎癥反響 免疫反響 超常強(qiáng)烈持久 適度反響 在 SIRS/MODS，這種反響超常、劇烈而持久。巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子 α和白介素 1等炎性介質(zhì)，重要作用。⑴ 低氧 →頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器 →呼吸中樞過(guò)度通氣。正常情況下這種反響是適度的，對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用 3/9/2024 46 ARDS 第四十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。 MODS發(fā)病機(jī)理與轉(zhuǎn)歸 應(yīng)激反應(yīng) 急性肺損傷 3天 ARDS持續(xù) 3周 5~7天 多 器 官 功 能 障 礙 、腸功能障礙 5~7天 多器官功能障礙 恢 復(fù) 40% 60% 10% 死亡 70% 50% 30% 3/9/2024 42 ARDS 第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。原發(fā)病和嚴(yán)重程度影響預(yù)后：膿毒癥，持續(xù)低血壓和骨髓移植等并發(fā)的 ARDS預(yù)后差；脂肪栓塞和體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后引起的 ARDS預(yù)后較好。但肺循環(huán)灌注壓過(guò)低，又會(huì)影響心輸出量，不利于組織氧合。 使用 PEEP必須注意： 一般從 3～５ cmH2O開(kāi)始，以后酌情增加，但最高不應(yīng)超過(guò) 20cmH2O，一般 818cmH2O； 注意峰吸氣壓〔 PIP〕不應(yīng)太高，以免影響靜脈回流及心功能，并減少肺部氣壓傷的發(fā)生； 如 PaO2到達(dá) 80mmHg， SaO2≥90％， FiO2 ≤，且穩(wěn)定 12h以上者，可逐步降低 PEEP至停用。鼻塞〔導(dǎo)管〕和面罩吸氧多難奏效。 (一 ) 原發(fā)病治療 首要原那么和根底，盡早去除導(dǎo)致 ALI和 ARDS的原發(fā)病及誘因，特別強(qiáng)調(diào)感染的控制、休克的糾正、骨折的復(fù)位以及傷口的清創(chuàng)等。 機(jī)械通氣 ? 通氣模式 ? 早期 — 無(wú)創(chuàng)通氣 ? PEEP或 CPAP ? 原理：增加呼氣末肺容量，開(kāi)放閉陷小氣道和肺泡。