4新病案首頁重點解讀(完整版)
【正文】 代碼為 2〕：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診〞開展情況。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 第二十二頁，共三十五頁。 ? 。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫“ 〞。 入院時病情：在相應(yīng)的格內(nèi)填題號 有 〔明確診斷的〕 臨床未確定 〔可疑診斷的〕 情況不明 〔病因不清的診斷〕 無 〔入院后并發(fā)癥、院感診斷、入院后發(fā)現(xiàn)的疾病診斷〕 第十九頁，共三十五頁。例如，患者因“乳腺癌〞入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌〞，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 ? ：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他〞，并可附加說明，如：同事?？煞譃椋? ? ； ? ； ? ； ? ； ? 。 ? 〔八〕出生地：指患者出生時所在地點。 ? 〔六〕年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。 醫(yī)療付費方式分為： 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“□〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。如：聯(lián)系人沒有聯(lián)系聯(lián)系電話 ，在聯(lián)系聯(lián)系電話 處填寫“ 〞。 衛(wèi)生部修改病案首頁 第一次衛(wèi)生部統(tǒng)一、執(zhí)行 1980年 第二次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 1992年 1月 1日 第三次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 2024年 1月 1日 第四次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 2024年 1月 1日 第二頁，共三十五頁。 ? 〔二〕簽名局部可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 二、局部工程填寫說明 ? “醫(yī)療機(jī)構(gòu)〞指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ?登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。 ? 〔五〕病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 ? 〔十五〕工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位 第十四頁，共三十五頁。 第十六頁，共三十五頁。將“出院診斷〞與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷〞在患者入院時是否已具有，分為： ； ； 明； 。 ? ：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。 ? “Rh〞根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 ? ：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 ? 〔代碼為 1〕： ? 指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度 低的普通手術(shù)； ? 〔代碼為 2〕： ? 指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一 般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； ? 〔代碼為 3〕： ? 指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較 大的手術(shù)； ? 〔代碼為 4〕： ? 指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大 手術(shù)。 切開分組 切開等級 /切開類別 內(nèi)涵說明 0類切開 手術(shù)但體表無切開或腔鏡手術(shù) Ⅰ 類切開 Ⅰ /甲 無菌切口 /切口愈合良好 Ⅰ /乙 無菌切口 /切口愈合欠佳 Ⅰ /丙 無菌切口 /切口化膿 Ⅰ /丁 （其他 ） 無菌切口 /出院時切口愈合情況不確定 Ⅱ 類切開 Ⅱ /甲 沾染切口 /切口愈合良好 Ⅱ /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳 Ⅱ /丙 沾染切口 /切口化膿 Ⅱ /?。ㄆ渌? ） 沾染切口 /出院時切口愈合情況不確定 Ⅲ 類切開 Ⅲ /甲 感染切口 /切口愈合良好 Ⅲ /乙 感染切口 /切口欠佳 Ⅲ /丙 感染切口 /切口化膿 Ⅲ /?。ㄆ渌? ） 感染切口 /出院時切口愈合情況不確定 第二十六頁，共三十五頁。 ? 〔代碼為 5〕。 ? 〔三十七〕住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院
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