【正文】 信息傳遞錯誤；醫(yī)務工作者應端正工作態(tài)度，遵守施藥和其他醫(yī)療規(guī)程，杜絕粗心大意之行為，對患者認真負責。參考文獻：孟銳，鄒萍，2010,19（4）：12孔德輝，2011年10月，總第123期：61盛麗英，王麗英，2007,4（28）:154第二篇：促進臨床合理用藥持續(xù)改進措施促進臨床合理用藥持續(xù)改進措施為規(guī)范我院醫(yī)療用藥行為，保障醫(yī)療安全，促進臨床合理用藥持續(xù)改進，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等有關(guān)法規(guī)，制定本措施：一、開展門診藥物咨詢服務：設(shè)置門診用藥咨詢窗口，由高年資的藥師負責解答用藥疑難問題，做好咨詢記錄，對重點病人進行藥學跟蹤服務。九、開展藥物不良反應/事件監(jiān)測：建立藥物不良反應/事件監(jiān)測信息平臺，定期向臨床反饋藥物不良反應/事件信息，保證臨床用藥安全用效。醫(yī)務科、藥械科對不合理用藥、藥品費用比例必須做好干預工作。二、社會使用抗菌藥物監(jiān)管失控，社會零售藥店經(jīng)營抗菌藥物。國際上合理用藥新的理念是：強調(diào)團隊精神，多學科的專家共同參與治療，據(jù)MED CAREl998年報導隨機研究報告：單醫(yī)師治療組和醫(yī)師、藥師、護師等多科專家參與治療組治療結(jié)果相比，％，費用由8090美元降至6681美元，％；JAMAl999年報道，藥師參與重病治療單元內(nèi)，％。促進合理用藥是長期的、艱巨的、復雜的工作一、影響藥品使用的因素不計其數(shù)、錯綜復雜，藥物治療過程繁雜、決策環(huán)節(jié)眾多，在藥物治療中，往往在臨床用藥中存在有不合理因素。加強干預措施，促進臨床合理用藥加強教育，提高認識要提升醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導層和全體醫(yī)務人員對臨床安全、有效、經(jīng)濟用藥意義的認識，提高藥物治療水平，降低藥品收入的構(gòu)成比例，減輕病人負擔，合理使用衛(wèi)生資源也是醫(yī)療機構(gòu)重要任務之一。藥物治療是醫(yī)療機構(gòu)治療病人主要手段，作為臨床醫(yī)療的一個重要組成部分，醫(yī)療機構(gòu)要加強藥物臨床應用管理，臨床用藥的選擇是一個多方合作的過程，必須重視患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟，制定本機構(gòu)的《抗菌藥物臨床應用實施細則》，其內(nèi)容包括抗菌藥物分級管理的藥品品種，細菌感染的經(jīng)驗用藥、聯(lián)合用藥和預防用藥，控制抗菌藥物所占本醫(yī)療機構(gòu)總藥物費用比例與抗菌藥物使用率，病原學檢查采樣送檢率，制訂基本抗菌藥物目錄和專科抗菌藥物目錄等規(guī)定，并監(jiān)督實施。制定《促進合理用藥管理辦法》2001年12月1日起施行的《藥品管理法》第58條明確規(guī)定：加強合理用藥的管理，具體辦法由國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定。必須改變醫(yī)藥企業(yè)盲目發(fā)展和藥品生產(chǎn)無計劃狀態(tài)，改善我國藥品生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)過多，藥品低水平重復生產(chǎn)，限制藥品商品名稱多而亂的局面。五、臨床科室藥品費用比月通報制度，實行用藥費用比科主任負責制，控制各臨床科室用藥比例，財務科每月統(tǒng)計各科室收入與用藥比，并按照目標管理方案進行處罰或獎勵。三、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組職責（一）質(zhì)量監(jiān)督管理小組依據(jù)《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《處方管理辦法》對醫(yī)院藥品質(zhì)量管理進行監(jiān)督，并認真落實。（七）藥劑科藥品質(zhì)量監(jiān)督小組應根據(jù)監(jiān)督結(jié)果定期進行藥品質(zhì)量監(jiān)控分析討論，對期間發(fā)生的藥品或制劑質(zhì)量問題，及重大質(zhì)量技術(shù)問題進行討論，提出改進意見和措施，做好落實，并有詳實的記錄。（三）藥品質(zhì)量監(jiān)督小組定期進行藥品質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、科室規(guī)章制度的學習，保證藥品質(zhì)量監(jiān)督的科學公正。七、抗菌藥物分級使用權(quán)限控制，各級別醫(yī)師不得越級使用抗菌藥物，特殊級抗菌藥物的使用必須經(jīng)專家會診同意后才能使用，緊急情況下可越級使用但僅限于1天量。據(jù)統(tǒng)計，國家9個部門涉及對藥品和與藥品有關(guān)事宜的監(jiān)管，多部門各管一方，政策協(xié)調(diào)十分困難，應制定十分明確的國家藥物政策，還須明確藥品政策應隸屬于國家衛(wèi)生政策，理順體制，以有利于國家衛(wèi)生政策的實施，保障公眾健康。借鑒國際經(jīng)驗，制定國家藥物政策明確藥品收入在醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行中的地位現(xiàn)在普遍認為醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行中藥品收入所占的比例太高，但政府相關(guān)部門未明確究竟宜控制在多高比例是適宜的，國家至今也未正式明確取消國家在建國初制定的“以藥補醫(yī)”的特殊政策，故我們認為不宜總是籠統(tǒng)地指責醫(yī)療機構(gòu)。二、制定抗菌藥物合理用藥的具體指標，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息庫，開展合理用藥研究和用藥測評，有利于評價各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床用藥水平，促進合理用