【正文】 監(jiān)測，據(jù)以調整給藥方案，達到個體化給藥。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。表 11 手術切口類別切口類別Ⅰ類切口（清潔手術）手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等Ⅲ類切口（污染手術）造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染 或臟器穿孔的手術定義注：，而目前我國在病案首頁中將手術切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當于本指導原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當于本指導原則中Ⅳ類。，在植皮前應用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染，或按創(chuàng)面細菌和藥敏結果采用適當?shù)目咕幬锓乐箶⊙Y的發(fā)生。，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用，原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者，應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據(jù)此調整抗菌藥物治療方案。，應重視抗菌藥物與其他藥物之間的相互作用。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌性腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的 主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染?？梢灾斡蚣m正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。參考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別。，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。②宜選擇主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥物。②老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，毒性大的抗菌藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時應嚴密觀察下慎用，有條件應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。二、抗菌藥物的管理，醫(yī)務、藥學、檢驗、院感、人事、財務等部門負責人為成員的抗菌藥物臨床應用管理工作組。，嚴格控制多藥聯(lián)用（抗結核治療除外），門診、急診抗菌藥物使用的時間原則上不超過3天，慢性病不超過7天。，力求做到有樣必采，住院病人送檢率力爭不低于30%。結果:采取這些綜合管理與控制措施，以較完善的醫(yī)院合理用藥管理手段，達到抗菌藥物最合理應用的目的。加強對醫(yī)務人員合理應用抗菌藥物及相關藥理知識的培訓當今，隨著醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，新型抗菌藥物的品種日新月異，細菌的耐藥譜也不停地發(fā)生變遷，過去經驗型的治療將隨著循證醫(yī)學的深入被淘汰[5]。引入藥物經濟學概念，通過鑒別、測量和對比不同的治療方案，優(yōu)化治療成本與效果結構，使藥物達到最好效應，避免只強調用藥安全有效性，而忽視支付藥物費用的情況，使臨床用藥更趨于治療有效、費用合理。從而知道正確服用和使用藥物的重要性。不 具備條件的醫(yī)療機構應與鄰近醫(yī)院合作，通過聘請兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師，共享微生物診斷平臺等措施，彌補抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術力量的不足。項目包括：（1）住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強 度；（2）Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率和品種選擇，給藥時機和使用療程合理率；（3）門診抗 菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；（4）抗菌藥物聯(lián)合應用情況；（5）感染患者微生物標本 送檢率；（6）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費用的比例；（7）分級管理制度的執(zhí)行情況；（8）其他反映抗菌藥物使用情況的指標；（9）臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合 理性評價?？刂瓶咕幬锸褂玫钠贩N、時機和療程 等，做到抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)測。：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經常 或過度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的； 新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。（2）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床微生物（科）室應按照所在機構細菌耐藥情況，設定重點監(jiān)測耐藥菌，定期向臨床科室發(fā) 布耐藥警示信息，并與抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院感染管理科協(xié)作開展預防控制工作?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應組織感染、臨床微生物、藥學等相關專業(yè)技術人員組成點評小組，結合醫(yī)院實際情況設定點評目標，重點關注特殊使用級抗菌藥 物、圍手術期（尤其是Ⅰ類切口手術）的預防用藥以及重癥醫(yī)學科、感染科、血液科、外科、呼吸 科等科室抗菌藥物應用情況。三、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。（三）對本院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施。十、醫(yī)院加強涉及抗菌藥物臨床應用管理的相關學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關專業(yè)技術人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用。十四、確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過規(guī)定的，應當向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門詳細說明原因和理由。嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。清退意見經抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。二十六、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。三十一、醫(yī)院對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據(jù)不同情況作出處理：（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。三十八、抗菌藥物管理工作小組定期組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù)。（三）特殊使用：指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（三）氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結果選用該類藥物。四、清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內不得重新進入本機構抗菌藥物供應目錄。（二）對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。（八）氟喹諾酮類藥物不允許作為外科圍手術期預防用藥。四、細菌耐藥監(jiān)測（一）每季度根據(jù)細菌室提供的細菌耐藥情況做出細菌耐藥監(jiān)測報告。（二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。同時還組織醫(yī)務人員認真開展了《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》等抗菌藥物知識的培訓。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方且無正當理由的醫(yī)師提出警告；對存在不合理用藥的問題限期進行整改；對多次不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師予以院內通報，并計入考核。加大宣傳力度，讓全民意識到濫用抗生素的危害，切實做到抗菌藥物合理應用。二、努力方向繼續(xù)加強醫(yī)務人員的培訓，提高醫(yī)務人員對于合理使用抗菌藥物意義的認識，逐步改變醫(yī)師用藥習慣。（四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是否恢復臨床應用?？咕幬锱R床應用預警制度一、抗菌藥物使用應符合衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本院制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》。二、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。（三）Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，～2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時。（二）加強抗菌藥物的分級使用管理，嚴格落實我院抗菌藥物分級使用管理規(guī)定。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重選擇，使用中密切關注安全性問題。（二）限制使用：此類抗菌藥物使用需說明理由，由主治醫(yī)師及以上技術職務處方使用。四十、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院取消其處方權：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。三十三、抗菌藥物管理工作小組應加強對本院抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查。臨床微生物標本檢測結果未出具前，臨床醫(yī)師可根據(jù)當?shù)睾捅驹杭毦退幈O(jiān)測情況經驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結果出具后根據(jù)檢測結果進行相應調整。（一）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。二十、具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師