【正文】 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病 變態(tài)反響及結(jié)締組織病 風(fēng)濕熱、藥物熱、 SLE、皮肌炎、多肌炎、 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性、脂膜炎、成人 Still 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管堵塞、組織壞死、痛風(fēng) 非 感 染 性 發(fā) 熱 感 染 性 發(fā) 熱 第十頁，共六十四頁。自身抗 DNA 、抗中性粒細(xì)胞 抗體 (ANCA)、抗心磷脂抗體 (ACL)、抗核抗體 (ENA)均陰性。留取痰液行 瑞氏染色，見大量嗜酸粒細(xì)胞，極少量淋巴細(xì)胞。 第四頁，共六十四頁。 ? 輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞 (WBC) 109/L，中性粒細(xì)胞 (NEU)％， 嗜酸性粒細(xì)胞 (EOS) ％，血紅蛋白 (Hb)、血小板 (PLT)正常。 ? 患者，男性 37歲 ? 主訴：皮疹 20天，發(fā)熱、咳嗽、氣短 7天。 ? 現(xiàn)病史：患者 20天前無誘因出現(xiàn)雙小腿散在紅色結(jié)節(jié)性皮疹，漸累及雙上肢和軀干。 血?dú)夥治觯?P02 。 ? 入院查體： T 38 ℃ ，淺表淋巴結(jié)不大，四肢可見大小不等結(jié)節(jié)性紅色丘疹，直徑最大 7 mm，中央隆起，局部發(fā)硬，無壓痛，有破潰結(jié)痂，可見抓痕。結(jié)合外周血嗜酸粒 細(xì)胞顯著升高，考慮肺內(nèi)為嗜酸粒細(xì)胞浸潤所致。支氣管 肺泡灌洗液：鏡下檢查大致正常；毛刷找結(jié)核菌、細(xì)菌澇片、找真菌 均陰性。 臨床診斷步驟 1. 觀察熱程與熱型 2. 仔細(xì)追問病史與伴隨病癥 3. 全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查 4. 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 5. 診斷性治療 第十一頁，共六十四頁。 THANK YOU 弛張熱 風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核 間歇熱 瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等 波狀熱 布魯菌病 消耗熱 敗血癥 馬鞍熱 登革熱 回歸熱 回歸熱、何杰金病 不規(guī)則熱 風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、 肺結(jié)核、惡性腫瘤 發(fā) 熱 的 熱 型 與 疾 病 第十六頁，共六十四頁。 三、全面反復(fù)的體格檢查 physical inspection All the vital signs 第二十四頁，共六十四頁。但如果成功，細(xì)菌培養(yǎng)可以為診斷和抗生素的應(yīng)用提供重要的參考依據(jù)，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早采集有關(guān)樣品進(jìn)行培養(yǎng)，尤其應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療之前。有神經(jīng)系統(tǒng)病癥的病人，頭部的掃描有助于顱內(nèi)感染的檢出 如有新近顱內(nèi)手術(shù)或 腰穿史疑心腦膜炎者 Ultrasound〔超聲波〕是腹腔臟器尤其是膽道系統(tǒng)感染檢查的主要方式 ECG 第三十三頁，共六十四頁。 可能是由于事前應(yīng)用抗生素、病變累及心臟的右側(cè)以及特殊感染因子如立克次體、真菌、微需氧、厭氧菌或 L型細(xì)菌等。 第三十九頁，共六十四頁。 3. 雖然高熱，但中毒病癥不明顯，不伴發(fā)抖。 第四十三頁，共六十四頁。 長期低熱 感染性疾病引起者占 40% 〔 非感染性疾病占 57% 原因不明占 3%〕 〔 1〕結(jié)核病 〔 2〕病毒性肝炎 慢性活動(dòng)性和遷延性肝炎病人可有長期低熱， 以青年女性為多，常伴有食欲不振、乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等病癥， 而肝功能試驗(yàn)大多正常。 特別多見于病毒感染后。 ? (2)要敢于否認(rèn)可疑診斷。 病歷簡介 患者男性， 52歲，農(nóng)民。 腎功能：正常 第五十五頁，共六十四頁。 多發(fā) 性骨髓瘤有以原因不明發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)者，且浸潤骨骼及 軟組織，產(chǎn)生 M蛋白，故本病例不 能除外，需進(jìn)一步復(fù)查骨 第五十八頁，共六十四頁。單核細(xì)胞 55％，多核細(xì)胞 45％ 予菌必治、先鋒必、復(fù)達(dá)欣等治療，療效欠佳 體檢：神志清楚， T ℃ ，貧血貌，鞏膜無黃染，可見肝掌 右下肺濕啰音，肝區(qū)叩痛〔＋〕，移動(dòng)性濁音〔＋〕，雙下肢 輕度浮腫 第六十一頁，共六十四頁。 4 .無顏面及軀體皮膚潮紅等反響，相反可表現(xiàn)為全身皮膚枯燥、。腹水常規(guī)：細(xì)胞數(shù) 1500106/L，腹水培養(yǎng)無細(xì)菌生長。 腹水常規(guī)：細(xì)胞數(shù) 1500 106/L，腹水培養(yǎng)無細(xì)菌生長 血常規(guī) :白細(xì)胞 109 /L ， N 83% 第六十二頁，共六十四頁。 1012/L， PLT224 109/L， ESR115 mm/1 h 胸部 X線片未見異常，骨盆 X線片示雙側(cè) 髂骨 及左側(cè)恥、坐骨見數(shù)個(gè) 類圓形和骨質(zhì)密度減低區(qū) 骨髓像示漿細(xì)胞異常增生 (占 ％ )， 細(xì)胞大小不一，漿量較豐富， 核染色質(zhì)較粗，核仁可見巨大者 免疫球蛋白測定： IgG 4 65 0 mg/L,IgA mg/L,IgM mg/L 據(jù)此，可診斷為 第五十九頁，共六十四頁。 非感染發(fā)熱的原因有： ①膠原性疾病，該患者無骨關(guān)節(jié)腫痛、皮膚及腎功能損害， ANA〔－〕， LE細(xì)胞〔－〕，與此類病不符。入院時(shí)體溫逐漸升高至 ℃ 以 上， 有時(shí)達(dá) ℃ 鄉(xiāng)醫(yī)曾給予靜脈滴注頭孢拉定、地塞米松治療， 體溫可降至正常，治療 1周后停藥， 2 d后即復(fù)發(fā)，來本院就診。 ? ：正規(guī)抗結(jié)核治療 23周后體溫會(huì)顯著降低。 高熱下降后，低熱可以在高熱后就存在，亦可于高熱下降至正常后 數(shù)日發(fā)生低熱。 第四十七頁，共六十四頁。 各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨基水楊酸、 苯妥英鈉等均可引起藥物熱。