第四季度醫(yī)療質(zhì)量、病案管理分析會(huì)記錄(完整版)
【正文】 管理委員會(huì)人員共同參加主持人：李勁松（分管副院長(zhǎng)）記錄者：郭曼奇（質(zhì)控辦）會(huì)議內(nèi)容紀(jì)要如下： 首先，由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)人郭曼奇，根據(jù)近三個(gè)月的醫(yī)療質(zhì)控、病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，報(bào)告稱，近期病歷書寫存在的主要問(wèn)題有： 主管醫(yī)師對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生寫的大病歷把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)認(rèn)真修改，致大病歷的質(zhì)量不高。 ，但并未杜絕。有必要對(duì)全員的一線醫(yī)生，分批進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核，特別是對(duì)新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，要熟練掌握。 與會(huì)人員經(jīng)過(guò)仔細(xì)分析及討論還認(rèn)為：產(chǎn)生問(wèn)題的原因主要是部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書寫規(guī)范把握不足，能力不夠。以下把討論后的相關(guān)結(jié)果，提交給管理委員會(huì)，以供委員會(huì)決策參考。附：年度醫(yī)療指標(biāo)完成情況一覽表： （以下數(shù)據(jù)均為信息科提供）指 標(biāo)第一季度第二季度第三季度第四季度 %%%據(jù)信息科反 門診診斷與出院診斷映：因目前系符合率統(tǒng)改良，%%99% %% %88%91% 病房搶救成功率沖突，%%% 出院病人平均住院日提供。有的記錄中，診斷依據(jù)不充分、鑒別診斷不規(guī)范，臆斷病歷較多（如“病史明確”、“診斷明確”等術(shù)語(yǔ)偏多）。以上這些都成為病歷質(zhì)量提高的難點(diǎn)。問(wèn)題的本身不能解決問(wèn)題，如果發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，卻不去追問(wèn)，那么3 luoyuan縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦 挖掘問(wèn)題就失去了意義，問(wèn)題也將一如既往地存在下去。臨床用血管理方面，通過(guò)反復(fù)督導(dǎo)成分輸血率達(dá)100%，輸血指征的把握已趨嚴(yán)格。我院雖然對(duì)合理應(yīng)用抗生素的前十名醫(yī)生進(jìn)行了有效統(tǒng)計(jì)、公布，但在不合理用藥的干預(yù)過(guò)程中，很多整改措施基本沒(méi)有得到落實(shí)，即使我們擁有許多專項(xiàng)管理的制度和約束條例。重點(diǎn)環(huán)節(jié)也缺乏全程追蹤管理，再加上部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，一些潛在的醫(yī)療安全事件就有可能突然爆發(fā)。在我院現(xiàn)存的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)中，對(duì)于質(zhì)量管理很上心的人并不多見，更多的是缺乏主觀能動(dòng)性而導(dǎo)致的漫不經(jīng)心。特別是對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員著重檢查，分析現(xiàn)狀并落實(shí)整改。否則，再多的制度與條例，再響亮的口號(hào)和宣傳也只能是空談。 （2013003036）。 、體重記錄（2013002763）。 ，并及時(shí)追蹤整改效果； ，努力提高自身業(yè)務(wù)水平，特別是提高對(duì)疾病的分析討論、鑒別與判斷能力，加強(qiáng)對(duì)病歷內(nèi)涵表達(dá)的提煉，嚴(yán)格履行有關(guān)病歷書寫及醫(yī)療質(zhì)量管理制度； ，同時(shí)病案書寫質(zhì)量又是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，科主任、質(zhì)控員應(yīng)起主導(dǎo)作用，是實(shí)施科室病案質(zhì)控的關(guān)鍵，要不斷總結(jié)、完善病案質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法，加大對(duì)科室病案質(zhì)量管理的監(jiān)管力度，要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，敦促質(zhì)控員認(rèn)真履行職責(zé)，切實(shí)做好病歷質(zhì)控，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 三、2016年醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況月份入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日人均費(fèi)用基藥藥比抗菌藥物使用率抗菌藥物使強(qiáng)度微生物送檢率病床使用率臨床路徑入組率 %%%%%%%%%%%%%%%%%% 出入院人數(shù)及人均住院費(fèi)用分析： 2016年第一季度（ 3月份）我科出入院人數(shù)、人均費(fèi)用情況看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，較去年同期入院人數(shù)增加32人次，出院增加43人次。仍然存在一定的問(wèn)題，尤其是我科抗菌藥物使用超標(biāo)。 整改措施：2016年經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及藥劑科相關(guān)人員討論我科抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度指標(biāo)已調(diào)整，醫(yī)院與科室簽訂2016年抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，我科抗菌藥物使用率為： 第19頁(yè) 共19頁(yè)。一季度呼吸內(nèi)分泌科住院抗菌藥物使強(qiáng)度136ddds，超出醫(yī)院指標(biāo)6iud。呼吸內(nèi)分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人數(shù)逐年增加，病區(qū)患者管理尤為重要，加強(qiáng)病區(qū)患者病情變化監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，保證醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。 （2013007875）。 ，出院前無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄（2013003223）。 一、不足之處
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