xx市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施細(xì)則(完整版)
【正文】 籌調(diào)劑使用，提高基金保障能力； （三）實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費(fèi)用，每次超出10元以上部分，統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，一個醫(yī)療年度內(nèi)實際支付限額為500元。 參保人員在醫(yī)療年度內(nèi)到選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，也可以在首次門診就醫(yī)時直接到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。 第十八條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議處理；情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令其限期整改，直至取消定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理： （一）診治時未認(rèn)真核對患者身份，將非參保對象或其他人的門診醫(yī)療費(fèi)用列入支付范圍的； （二）偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)憑證，弄虛作假套取醫(yī)療保險基金的； （三）將基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的； （四）不執(zhí)行統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對參保人員提高收費(fèi)價格或額外收取附加費(fèi)用的； （五）將保健藥品及生活用品串換成基本醫(yī)療保險支付項目出售給參保人員的； （六）故意隱瞞事實或阻撓醫(yī)保工作人員正常檢查和管理工作的； （七）違反國家、省和市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他行為。本辦法實施后，以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。 第十五條 積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制，隨著本市分級醫(yī)療體系的形成，逐步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人，促進(jìn)醫(yī)
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