5社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問(wèn)卷(完整版)
【正文】 情況就醫(yī)技術(shù)水平與設(shè)備情況 就診所花費(fèi)用情況服務(wù)態(tài)度情況其他因素 四、上門(mén)服務(wù)與保健服務(wù)情況調(diào)查 ： 有下一題沒(méi)有 /不清楚跳到第 24 題 （站）的醫(yī)生或護(hù)士到家里出過(guò)診嗎。 非常滿(mǎn)意（選此項(xiàng)請(qǐng)?zhí)? 題） √ 基本滿(mǎn)意 一般 不太滿(mǎn)意 非常不滿(mǎn)意 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不滿(mǎn)意的原因在于什么。 √ 去過(guò) 沒(méi)去過(guò)（跳至 題） 您去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受以下哪些服務(wù)。 第四篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問(wèn)卷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問(wèn)卷 第 16 頁(yè) 共 23 頁(yè) 您好。 2024 年 10 月 一、調(diào)查對(duì)象個(gè)人基本情況 ：男女 ： 60 歲 — 65 歲 66 歲 — 70 歲 71 歲 — 75 歲 76 歲 — 80 歲 80 歲以上 ：在婚離異喪偶 ：未上過(guò)學(xué)小學(xué)初中 高中中專(zhuān)大專(zhuān)大學(xué)本科及以上 ：離休普通退休病退其他 7. 您每個(gè)月退休金情況（元）： 1000 以下1000— 15001500— 20242024— 25002500— 30003000 以上 ：很好一般體弱很差長(zhǎng)期臥床 第 17 頁(yè) 共 23 頁(yè) 二、日常疾病治療花費(fèi)與報(bào)銷(xiāo)情況調(diào)查 ：去過(guò)沒(méi)去過(guò)（跳到下一題） 您去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受以下哪些服務(wù)：看病打針輸液拿 藥其他（請(qǐng)注明） 10. 您 過(guò) 去 一 年 中 醫(yī) 療 費(fèi) 用 大 約 為 （ 元 ）：0— 10001000— 20242024— 30003000— 40004000— 5000 5000 以上（請(qǐng)注明） 生服務(wù)機(jī)構(gòu)花費(fèi)大約占： 0— 20%20%— 40% 40%— 60%60%— 80%80%以上 三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心情況調(diào)查 ：非常滿(mǎn)意 基本滿(mǎn)意一般基本不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意 （站）就診是否方便 很近，很方便有點(diǎn)遠(yuǎn)太遠(yuǎn)了，不方便 （站）就診時(shí)，醫(yī)生接診時(shí)的情況是： 能耐心聽(tīng)取你敘述病情，作細(xì)致的檢查診治檢查不細(xì)致三言?xún)烧Z(yǔ)就開(kāi)處方技術(shù) 水平不行沒(méi)法確診 合理比較合理不合理 第 18 頁(yè) 共 23 頁(yè) ，你愿意選擇就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)單位嗎：愿意不愿意說(shuō)不清楚 ： 就醫(yī)便捷情況就醫(yī)技術(shù)水平與設(shè)備情況 就診所花費(fèi)用情況服務(wù)態(tài)度情況其他因素 四、上門(mén)服務(wù)與保健服務(wù)情況調(diào)查 ： 有沒(méi)有 /不清楚 （護(hù)士）是否與您聯(lián)系過(guò)：聯(lián)系過(guò)沒(méi)有聯(lián)系 （護(hù)士）是否到過(guò)您家訪問(wèn)： 來(lái)過(guò)繼續(xù)做 a、 b 題沒(méi)有不必做 a、 b 題 [a]責(zé)任醫(yī)生（護(hù)士）多久到您家訪問(wèn)一次：經(jīng)常 1 個(gè)月 3個(gè)月半年一年及以上 [b]責(zé)任醫(yī)生（護(hù)士）到您家都干什么：建立健康檔案為您看病為您提供健康咨詢(xún)上門(mén)推銷(xiāo)物品其他 （站）的醫(yī)生或護(hù)士到家里出過(guò)診嗎。感謝您的參與。有沒(méi)有 ：舉辦健康知識(shí)講座（常見(jiàn)疾病預(yù)防等）上門(mén)出診、定期檢查身體病理病因咨詢(xún)其他（請(qǐng)注明） （站）為老人提供短期照顧服務(wù)的機(jī)構(gòu)嗎。希望能得到您的支持和協(xié)助。 01000 元 10002024 元 20243000 元 √3000 4000 元 4000 元以上 其中您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)花費(fèi)占上題所花費(fèi) 用多少。（可多選） √ 醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好 √ 不存 在亂收費(fèi)現(xiàn)象，就診價(jià)格公開(kāi) 藥品種類(lèi)豐富 √ 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生環(huán)境良好 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施全面 提供相配套的轉(zhuǎn)診服務(wù) 提供相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理服務(wù) 提供上門(mén)就
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