【正文】 y Assurance Program QAR DAR PCMCIA FOQA/ FORAS Meeting Corrective actions (Establish Risk index/ Training/ New SOP) Events report Trend Analysis Crew self review Analyze Risk WX W/S, Gust, Tail wind... ATC Hi Approach, TCAS… OPS limitations (Spd, ROD, Pitch rate) Procedure () Environment A/P Location( Terrain, elevator) GPWS warning Facilities ( ILS, VOR…) ?Data links with flight simulator for……. ?Real time flight data transmission/receiving ?Event evaluation/investigation ?Crew training Latent Conditions Latent Conditions Latent Conditions Active Conditions Failed or Absent Defenses Organizational Influences Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts FOQA Event WHAT HAPPEN WHY HOW CREW Interview Trend Analysis RISK MANAGEMENT OPS OTHER MAINT FOQA AUDIT SAFETY MANAGEMENT TRAINING EVALUATION CORPORATE GOAL 疏失管理制度 疏失管理制度的建立 ? 重點在於犯錯的人是否能自覺疏失已經(jīng)發(fā)生 ?如何因應(yīng) ?以及能從中獲得那些教訓(xùn) ? ? 人類在面對疏失時，皆沈溺於情緒上之譴責(zé)及羞愧，待情緒恢復(fù)後，立即忘了重新檢討事件本身所帶來的教訓(xùn)，以供日後參考或借鏡。 SHELL模型 ? 人與硬體 （ LH） – 人 機介面中最常被討論的部分 ， 它所關(guān)心的是怎麼設(shè)計使人類操作起來最舒適 、 最有效率的設(shè)備 。 國外飛安通報系統(tǒng) ? ASRS(Aviation Safety Reporting System) – 美國太空總署 (NASA)自願以第三者身分主持 ? ASAP(Aviation Safety Action Program) – 美國聯(lián)邦民航管理局 (FAA)推動 ? ECCAIRS (European Coordination Center for Aircraft Incident Reporting System) 歐洲飛安通報系統(tǒng) ? 英國 CHIRP（ Confidential Human Incident Reporting Procedure）飛安通報系統(tǒng) 我國飛安自願通報系統(tǒng) (Confidential Aviation REporting system, CARE) ? 於 2023年成立 ? 設(shè)立 局長飛安信箱 ? 發(fā)布「 飛安公告 」分析飛安事件發(fā)生之經(jīng)過、檢討分析，並提出改善建議。 民航局飛安公告 飛航安全類 交通部民用航空局飛安公告 Aviation Safety Bulletin ASB No: 89/001/ FS March,2023 主旨： ? 民航業(yè)者及航空人員對於本局未發(fā)覺之違規(guī)，主動向本局提出者，得視其情節(jié)輕重，減輕或免除其處罰。 ? 藉由 探討失事相關(guān)因素 發(fā)現(xiàn)潛在飛安問題，做為我國失事預(yù)防改善措施研擬之重要參考。 ? 有不良事件的病患其中 %死亡，有醫(yī)療疏失的不良事件之病患有 %死亡。 ? 在醫(yī)療業(yè)，美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評鑑組織已列為未來的標(biāo)準(zhǔn)（ .），退伍軍人醫(yī)院協(xié)會正進行大規(guī)模的研究。 結(jié)語 醫(yī)師 護理師 藥師 藥品衛(wèi)材管理人員 行政人員 其他 醫(yī)療品質(zhì)保證 事件報告 （自我檢討／督察） 醫(yī)護及行政人員的教育訓(xùn)練 病患安全 風(fēng)險管理制度 醫(yī)院目標(biāo) （全員醫(yī)安） 醫(yī)技人員 ? 預(yù)應(yīng)式的 FMEA系統(tǒng)值得引進醫(yī)療業(yè) ? 以 Six Sigma為標(biāo)竿 結(jié)語 專家 構(gòu)面排序 學(xué)者 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 政府官員 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)師 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 整體專家 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 本研究各類專家對病患安全風(fēng)險因素構(gòu)面之排序 結(jié)語 ? 3S (safety, service, satisfaction) – 安全滿意的醫(yī)療服務(wù) – 「醫(yī)療安全，世界一流； 醫(yī)療服務(wù)，病患滿意」 善戰(zhàn)者無赫赫之功 讓安全成為醫(yī)療必要元素 謝謝聆聽 演講完畢，謝謝觀看！ 。 FMEA進行步驟 (FMEA) ? 1:選一個高風(fēng)險流程並組成團隊 ? 2:畫出流程 ? 3:腦力激盪出潛在失效模式與影響 ? 4:為失效模式訂出後次序 ? 5:找出失效模式之根本原因 ? 6:從新設(shè)計流程 ? 7:分析與測詴新流程 ? 8