_企業(yè)管理--建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制-全文預(yù)覽
【正文】 atisfaction) – 安全滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù) – 「醫(yī)療安全，世界一流； 醫(yī)療服務(wù)，病患滿(mǎn)意」 善戰(zhàn)者無(wú)赫赫之功 讓安全成為醫(yī)療必要元素 謝謝聆聽(tīng) 演講完畢，謝謝觀看！ 。 ? 在過(guò)去醫(yī)療錯(cuò)誤並未受到醫(yī)院的重視非要等到出了人命或重大醫(yī)療糾紛時(shí)才會(huì)引起大眾的注意。 FMEA進(jìn)行步驟 (FMEA) ? 1:選一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程並組成團(tuán)隊(duì) ? 2:畫(huà)出流程 ? 3:腦力激盪出潛在失效模式與影響 ? 4:為失效模式訂出後次序 ? 5:找出失效模式之根本原因 ? 6:從新設(shè)計(jì)流程 ? 7:分析與測(cè)詴新流程 ? 8:實(shí)施與監(jiān)測(cè)新流程 為失效模式定序 ? 決定嚴(yán)重度 (Severity) ? 決定可能發(fā)生率 (Probability of Occurrence) ? 決定可偵測(cè)度 (Detectability) ? 量化風(fēng)險(xiǎn) ? RPN (Risk Priority Number)= severity*occurrence*detectability 為失效模式定序： 3Factors Occurance Detection Severity ? Frequent 10 4 Catastrophic 10 ? Occasional 8 6 Major 8 ? Unmon 6 8 Moderate 4 ? Remote 4 10 Minor 2 為失效模式定序： Hazard Analysis ? 量化風(fēng)險(xiǎn)（ RPN或 Criticality Index）RPN（ Risk Priority Number）=Severity X Occurrence X Detection ? RPN Range 11,000 ? 以 RPN決定各種失效模式之風(fēng)險(xiǎn)因素改善優(yōu)先順序 為失效模式定序：行動(dòng) ? RPN越高，越頇立即行動(dòng) ? 當(dāng)嚴(yán)重度 Severity指標(biāo)是 810，不論 RPN值多少，都必頇立即採(cǎi)取行動(dòng)。 ? 研究系統(tǒng)與設(shè)備失效的研究模式，在 製造業(yè) 中廣為使用。 醫(yī)療錯(cuò)誤 (IV)—紐約研究 ? 入院病患中 %病患有不良事件，其中%是由醫(yī)療疏失引起。 ? 每年醫(yī)療錯(cuò)誤的總成本 350至 500億美元，可預(yù)防的不良事件成本是 170至 290億美元。 ? 事故模式在醫(yī)療錯(cuò)誤亦具通用性，故以飛安風(fēng)險(xiǎn)管理的觀念，帶入醫(yī)院可避免醫(yī)療疏失的發(fā)生。 TAiwan Confidential Aviation safety REporting system 以人為鏡可以明得失 以史為鏡可以知興替 ? 研究飛安事故之肇因 並 分析其長(zhǎng)中短期趨勢(shì) ，據(jù)以探討研擬防治措施，係飛安工作之首要理念。 民航局飛安公告 飛航安全類(lèi) 建議改進(jìn)事項(xiàng)： ? 設(shè)立僅由局長(zhǎng)或指定專(zhuān)人親自開(kāi)啟處理之 局長(zhǎng)飛安信箱 ，民航業(yè)者及航空人員可透過(guò)該信箱，主動(dòng)提報(bào)本局尚未發(fā)覺(jué)之違規(guī)，發(fā)掘飛安潛在危險(xiǎn)因子，以提昇飛航安全。 ? 航空公司應(yīng)將托運(yùn)行李及貨物詳實(shí)記錄於艙單內(nèi)，並加強(qiáng)清艙作業(yè)。 ? 我國(guó)在 2023年創(chuàng)下國(guó)籍航空器零失事的記錄。 ? 希望能透過(guò) 運(yùn)用所有可供利用的資源 ，以獲得安全、有效率之飛航運(yùn)作。 ? 人與環(huán)境 （ LE） – 此為飛行中最早被注意的介面，如飛行員載頭盔已對(duì)抗噪音，著飛行衣以抵禦重力加速度等。 – 只要移動(dòng)其中一片乳酪，使光線(xiàn)無(wú)法直線(xiàn)穿透，就可避免事故的發(fā)生。 – 建立疏失不罰政策 – 高層管理頇允諾疏失管理政策及支持行動(dòng)計(jì)畫(huà) – 經(jīng)由完整的調(diào)查及收集相關(guān)資料以掌握疏失的特性及其發(fā)生的原因 – 推廣管理人員疏失管理策略的訓(xùn)練課程 疏失管理制度 民航局推動(dòng)失事預(yù)防策略 ? 建立飛安監(jiān)理檢查員制度 ? 訂定 「 民航政策白皮書(shū) 」 – 「 安全第一，預(yù)防為先 」之策略 ? 設(shè)置 「 局長(zhǎng)信箱 」 及 「 局長(zhǎng)飛安信箱 」 ? 完成建置 「 飛安報(bào)告先導(dǎo)系統(tǒng) 」 – 發(fā)布 「 飛安公告 」 及 「 飛安資訊 」 飛安事故分析之模式 ? 錯(cuò)誤鍊法則 ? 莫菲定律 ? 乳酪理論 ? 風(fēng)險(xiǎn)管理天秤理論 ? SHELL模型 錯(cuò)誤鏈法則 (Error Chain Rule) ? Dr. Blame提出 – 安全事故的發(fā)生並非僅由單一原因造成，而是由一連串的失誤鏈串聯(lián)而成，預(yù)防之道在於將環(huán)節(jié)移走或打斷，以避免失誤有機(jī)會(huì)串聯(lián)成事故。 ? 決心 ：設(shè)定了目標(biāo)之後，要有決心把它做好。 ? 大陸順口溜 – 「八該一反對(duì)；該復(fù)飛的復(fù)飛，該穿雲(yún)的穿雲(yún)，該備降的備降，該繞飛的繞飛，該等待的等待，該提醒的提醒，該動(dòng)手的動(dòng)手，反對(duì)盲目蠻幹」。 人為疏失與人為錯(cuò)誤 ? 古諺有云：「犯錯(cuò)是大腦的缺點(diǎn)。建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，提升病患安全 －從飛安管理談醫(yī)療疏失的預(yù)防 張有恆 博士 報(bào)告內(nèi)容 ? 人為因素 ? 疏失管理制度 ? 飛安事故分析模式 ? 航空安全 ? First do no harm? ? 醫(yī)療錯(cuò)誤 ? 病患安全 ? 醫(yī)療錯(cuò)誤之理論模式 ? 結(jié)語(yǔ) 人為因素 ? 人非聖賢，孰能無(wú)過(guò) ? 失誤是人之常情，也是人類(lèi)行為的一部分 ? 羅馬哲學(xué)家 Cicero： It is in the nature of man to error. ? 瞭解失誤的來(lái)源是選擇適當(dāng)預(yù)防失誤方法的重要步驟 人為因素 ? 航機(jī)失事的原因可能來(lái)自許多方面，且在運(yùn)作過(guò)程都牽涉到人的因素。 人為因素 ? 「 人為因素 」 分析： 經(jīng)由系統(tǒng)化的資訊蒐集、彙整，以掌握人的特性，將人與人、環(huán)境、系統(tǒng)、法規(guī)、訓(xùn)練間的互動(dòng)作一整合，以求能消弭人為疏失 ，進(jìn)而降低失事率。 人類(lèi)失誤分類(lèi) 無(wú)意的行為 有意的行為 不安全的行為 人類(lèi)失誤分類(lèi) 無(wú)意的行為 注意力錯(cuò)失 ?干擾 ?遺漏 ?顛倒 ?失時(shí) 疏忽 失手 記憶錯(cuò)失 ?忘記預(yù)定項(xiàng)目 ?序位迷失 ?遺忘初衷
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1