_企業(yè)管理--建立風(fēng)險管理機(jī)制(存儲版)
【正文】 預(yù)防勝於治療 病患安全 ? 觀念進(jìn)展： – 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療傷害 – 醫(yī)療錯誤 – 病患安全 – 風(fēng)險管理 ? 病患安全 ：避免、預(yù)防及改善健康照護(hù)過程中所產(chǎn)生之不良反應(yīng)與傷害。 ? 醫(yī)院管理掌握此五大環(huán)節(jié)，訂定共同參考施行的作業(yè)程序，要求所有人員依循，可將風(fēng)險降至最低。 飛安自願報(bào)告系統(tǒng) (TACARE) ? 為彌補(bǔ)民航監(jiān)理機(jī)關(guān)與業(yè)者報(bào)告系統(tǒng)之缺點(diǎn)。 說明： ? 某國籍航空公司 MD90型客機(jī) 花蓮， 1240時飛機(jī)著陸後客艙前段冒出濃煙大火，造成多位乘客受傷之飛安事件。 – 人因工程的發(fā)展已由過去強(qiáng)調(diào)個體的角度，發(fā)展為目前注重情境，以 組織 為主體的巨觀人因工程用能更具生產(chǎn)力、安全、舒適與有效果。 錯誤鏈法則的事件與事故比例 第四等級：重大事故 (serious injury) ↑ 事 故 ↓ (accident) ↑ 事 件 ↓ (incident) 1 10 30 600 第三等級：輕微事故 (minor injury) 第二等級：危險事件 (damage) 第一等級：一般事件 (events) 飛安事件和事故比例 莫菲定律 (Murphy’ s Law) ? 莫菲上尉 (1949)指出： – 「如果有任何方式可能使技術(shù)人員出差錯的話，則他一定會出差錯。 ? 持續(xù)性的努力 — Continuity – 飛安工作是不間斷的 疏失管理制度 (2)減少個人之人為疏失 「 4心 」 ? 虛心 ：凡事要虛心，虛心就不會自滿。 ? 從 人與系統(tǒng) 、 人與環(huán)境 、 人與人 、 人與程序 、 系統(tǒng)與系統(tǒng) 間的互動關(guān)係均是失事調(diào)查及飛安改善重點(diǎn)?！? ? 錯誤 (Mistake)：因狀況使然，雖大腦下達(dá)了命令，也採取了行動，卻得不到正確的結(jié)果。 ? 恆心 ：有恆為成功之本。 – 強(qiáng)調(diào)組織上整體性的失事預(yù)防能力 Swiss cheese model 天秤理論 (Scales Theory) ? 航空公司之資源應(yīng)被合理有效的分配在營運(yùn)計(jì)畫與安全計(jì)畫上 ? 「 安全 」和「 營利 」如同槓桿之兩端，公司之資源即是槓桿 ? 經(jīng)營者如何使有限的資源做最有效的分配，在其兩端間尋求最佳之支點(diǎn)以使天秤保持平衡 天秤理論 (Scales Theory) 資 源 安全的目標(biāo) 利益的目標(biāo) 航空公司營運(yùn)之天平理論模型示意圖 SHELL模式 Edwards（ 1972）發(fā)現(xiàn)： ? 所有飛安事故不外乎是由 人 （ Livewaires）、硬體 （ Hardware）、 軟體 （ Software）和 環(huán)境（ Environment）等四種因素所組成 ? 以人為中心形成交互關(guān)係，有 人與人 (LL)、人與硬體 (LH)、 人與軟體 (LS)、 人與環(huán)境 (LE)等四個介面 ? 個體的人為疏失是飛安事故之主因，了解人與其他因素之交互影響 關(guān)係 ，才能適當(dāng)預(yù)防失事。 ? 藉由重視 CRM能 提高飛行組員間之團(tuán)隊(duì)精神 ，以減少人為因素所造成之傷害。 ? 安檢單位應(yīng)確實(shí)執(zhí)行乘客登機(jī)、托運(yùn)行李及個人之安檢工作。 ? 系統(tǒng)化分析事故資料 可以幫助我們瞭解我國飛航安全環(huán)境之背景、沿革變遷及飛安狀況，以歸納趨勢。 醫(yī)療錯誤 (III)—猶他州研究 ? 入院病患中 %病患有不良事件，其中有 27%至 33%的原 因是 醫(yī)療疏失 。 ? 1998年在汽車製造業(yè) QS9000標(biāo)準(zhǔn)已列為必頇之標(biāo)準(zhǔn)。 ? 全員醫(yī)安 – 所有醫(yī)院的每一位成員，皆重視「病患安全」，形成良好的組織安全文化。 ? 當(dāng)改善行實(shí)施後，頇重新計(jì)算新的 RPN ? 持續(xù)改善行動直至所有失效模式的 RPN都可接受為止 York Hospital專案－改善前 Process S O D RPN 肌肉麻痺劑 10 5 8 400 高風(fēng)險輸液 10 5 7 350 醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄錯誤 10 5 4 200 高風(fēng)險單位庫存 10 5 8 400 發(fā)藥錯誤 10 4 5 200 York Hospital專案－肌肉麻痺劑為例 ? 藥物外包裝加上警告 ? 規(guī)定只可與呼吸器同時使用 ? 冰箱中頇以盒子集中存放外加警告 ? 自動發(fā)藥機(jī)於發(fā)藥時螢?zāi)伙@示警告 ? 使用程序：核對醫(yī)囑、病患頇已插管 York Hospital專案－改善後 Process S O D RPN 肌肉麻痺劑 10 3 3 90 高風(fēng)險輸液 10 3 2 60 醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄錯誤 10 3 4 120 高風(fēng)險單位庫存 10 2 2 40 發(fā)藥錯誤 10 3 2 60 Is Healthcare Ready for Six Sigma Quality ? 代表僅有 ppm的不良率（百萬次中 次錯誤） ? Motorola最早開始推行 ? AlliedSignal與 GE跟進(jìn) ? 起初在製造部門推動 ? 現(xiàn)已在服務(wù)部門推動 ? 1%醫(yī)療疏失代表三至四 sigma 結(jié)語 ? 近來重大醫(yī)療疏失事件一再發(fā)生，引發(fā)各界對醫(yī)療品質(zhì)的重視 – 十一月二十九日，臺北土城醫(yī)院爆發(fā) 打錯針事件 。
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