【正文】 ? 五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診； ? 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。住院醫(yī)師對所管患者實行 24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 四 會診制度 ? 一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 會診制度 ? 四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。會診時由醫(yī)政 (務(wù) )科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政 (務(wù) )科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。 ? 住院醫(yī)師： n （ 1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師三年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師兩年以內(nèi)； n （ 2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師三年以上，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師兩年以上。 ? 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。 手術(shù)分級管理制度 ? 開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體認(rèn)證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會評審后方能在醫(yī)院實施。大器官移植。 七 術(shù)前討論制度 ? 一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。 ? 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 ? 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 查對制度 ? 七、放射線科 ? 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ? 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果； ? 發(fā)報告時查對科別、病房。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。 ? 七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 ? 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 病歷管理制度 ? 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范 (試行 )》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023)190號 )、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023)193號 ) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 十三 請示報告制度 凡有下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告。 ? 八、重大經(jīng)濟開支。 （ 2）患者住院時間超過 1個月病情不穩(wěn)定的向醫(yī)務(wù)科報告；超過 2個月同時向主管院長報告；超過 3個月同時向院長報告。 n 準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準(zhǔn)確、客觀、完整。 ? （二）護理要求： n 注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征 n 按護理常規(guī)護理，采取相應(yīng)的護理措施，指導(dǎo)病人提高自護能力和康復(fù)訓(xùn)練。 補充二 :手術(shù)安全核查制度 ? 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 ? （二）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 ? 十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。 七、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在 4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。 補充四：病歷書寫規(guī)范 ? 病歷書寫規(guī)范（按照 2023版要求書寫） 演講完畢，謝謝觀看！ 。 補充三：臨床用血審核制度 ? 九、取血護士在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。 補充三：臨床用血審核制度 一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。 ? （三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 ? 二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。 n 根據(jù)病情做好一般護理記錄。 ? （二）護理要求： n 隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 補充一：分級護理制度 應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級蘭三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記）。 請示報告制度 ? 十、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務(wù)時。 ? 二、凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。 病歷管理制度 ? 各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。 ? 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后 (產(chǎn)后 )記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)