【正文】 和原則 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS心動(dòng)過(guò)速： ? 首先需要明確診斷：病史、 12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖 ? 若肯定為室速，按室速處理?？剐穆墒СＫ幬镌谝患?jí)預(yù)防中的地位不明確。 —— 文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 —— 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 —— 可以試用一種藥物，如果無(wú)效，盡快使用電復(fù)律 ? 反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： —— 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 —— 不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 —— 室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 關(guān)于終止發(fā)作 ? 關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高 ? 現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷 ? 在需要時(shí)，不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題 ? 為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極 ? 如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止。以后根據(jù)病情減量 。 我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用 ， 取得一定療效 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 急診藥物的選擇 口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系 ? 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) ， 其口服制劑需相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度 。電生理試驗(yàn)中誘發(fā)持續(xù) VT,不能被 I類抗心律失常藥物所終止（ I，證據(jù)級(jí)別 A) ? 心肌梗死后 1個(gè)月或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后 3個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)小于等于 30% (IIa，證據(jù)級(jí)別 B) ? 推測(cè)由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查 ( C) ? 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊?，如 QT延長(zhǎng)綜合征或肥厚性心肌病。 ? 在已使用胺碘酮的病人 ， 聯(lián)合使用 β阻滯劑的呼聲甚高 ， 一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者 。 惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大 ? 要根據(jù)病人的情況 ， 因人而異 ? 在臨床實(shí)踐中 ， 每日 。隨著胺碘酮的逐漸排出，才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用。必要時(shí)行 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息 ? 為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問(wèn)有無(wú)咳嗽，呼吸困難，肺部聽(tīng)診中注意有無(wú)爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 關(guān)于用藥后 QT間期的改變 ? 口服用藥后心電圖會(huì)出現(xiàn) QT延長(zhǎng) ， T波切跡 ， u波明顯 ， T波振幅下降以至 ST改變等現(xiàn)象 ， 這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn) ? 雖然胺碘酮延長(zhǎng) QT， 但是使心肌復(fù)極趨于一致 。 其他制劑目前沒(méi)有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性 。 ? Ⅰ b類美西律仍在使用 。 但可能要延長(zhǎng)靜脈用藥時(shí)間 ， 或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個(gè)空隙 ， 造成室速?gòu)?fù)發(fā) 。 但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間 ? 在治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況 ， 可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 急診藥物的選擇 靜脈胺碘酮的劑量 ? 文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量 1200mg是比較合適的劑量 ? 我們?cè)谂R床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到 1586mg。 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 急診藥物的選擇 應(yīng)用適應(yīng)癥 ? 主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速 /室顫 。 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 惡性心律失常的急診處理程序和原則 ? 病人的評(píng)價(jià)： —— 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 ， 有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征 ， 這些癥狀和體征是否由心律失常所致 ? 若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定： —— 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因 ， 一般心率超過(guò) 150次 /分 。 2 二級(jí)預(yù)防，主要針對(duì)發(fā)生于無(wú)急性冠心病事件時(shí)的室顫，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速的生存者。 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 急診藥物的選擇 ? 傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x： —— 醫(yī)生十分熟悉 —— 應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單 ? 近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： —— 認(rèn)為在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好 —— 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 —— 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道 ? 目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 急診藥物的選擇 ? 胺碘酮能夠有效