心律失常搶救流程(文件)
【正文】 訓(xùn) 急診藥物的選擇 口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系 ? 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) ， 其口服制劑需相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度 。 這種方法取得了療效且沒(méi)有產(chǎn)生明顯的副作用 。電生理試驗(yàn)中誘發(fā)持續(xù) VT,不能被 I類抗心律失常藥物所終止（ I，證據(jù)級(jí)別 A) ? 心肌梗死后 1個(gè)月或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后 3個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)小于等于 30% (IIa，證據(jù)級(jí)別 B) ? 推測(cè)由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查 ( C) ? 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊?，如 QT延長(zhǎng)綜合征或肥厚性心肌病。 ? Ⅰ c類藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮 。 ? 在已使用胺碘酮的病人 ， 聯(lián)合使用 β阻滯劑的呼聲甚高 ， 一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者 。 ? 副作用與劑量有關(guān) ， 隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升 。 惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大 ? 要根據(jù)病人的情況 ， 因人而異 ? 在臨床實(shí)踐中 ， 每日 。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn) T4輕度增高，反 T3（ rT3）增高，而總 T3正常。隨著胺碘酮的逐漸排出，才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用。 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 關(guān)于停藥和換藥 ? 胺碘酮的消除半衰期特別長(zhǎng) ? 停藥后胺碘酮的作用可以持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，以至產(chǎn)生心律失常已經(jīng)治愈，不必用藥的錯(cuò)覺(jué)。必要時(shí)行 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息 ? 為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問(wèn)有無(wú)咳嗽，呼吸困難，肺部聽(tīng)診中注意有無(wú)爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 關(guān)于用藥后 QT間期的改變 ? 口服用藥后心電圖會(huì)出現(xiàn) QT延長(zhǎng) ， T波切跡 ， u波明顯 ， T波振幅下降以至 ST改變等現(xiàn)象 ， 這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn) ? 雖然胺碘酮延長(zhǎng) QT， 但是使心肌復(fù)極趨于一致 。 劑量太小不能達(dá)到預(yù)防的目的 。 其他制劑目前沒(méi)有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性 。 由于明顯的負(fù)性肌力作用 ， 負(fù)性傳導(dǎo)作用 ，促心律失常作用 ， 在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降 ， 在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用 。 ? Ⅰ b類美西律仍在使用 。 靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖 ， 記錄心率 、 PR、 QRS、 QT、 QTc等參數(shù) American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 急診藥物的選擇 心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷 ? 胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室速?gòu)?fù)發(fā) ? 因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷 ? 室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小 ? 根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的 60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異 ? 再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 有器質(zhì)性心臟病的室性早博 ? 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù) ? 注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因 ? 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素 血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 但可能要延長(zhǎng)靜脈用藥時(shí)間 ， 或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個(gè)空隙 ， 造成室速?gòu)?fù)發(fā) 。 ? 考慮聯(lián)合用藥 ， —— 聯(lián)合使用利多卡因 ， 美西律等 。 但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間 ? 在治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況 ， 可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 急診藥物的選擇 靜脈胺碘酮的劑量 ? 文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量 1200mg是比較合適的劑量 ? 我們?cè)谂R床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到 1586mg。 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 急診藥物的選擇 靜脈胺碘酮的用法 ? 靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法 ? 靜脈負(fù)荷量 3～ 5mg/kg， 稀釋后 10分鐘內(nèi)靜注 。 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 急診藥物的選擇 應(yīng)用適應(yīng)癥 ? 主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速 /室顫 。在這個(gè)過(guò)程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn) ? 在這一過(guò)程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂 American Heart Association 2023 ? 急診 ? 基地 ? 培訓(xùn) 關(guān)于終止發(fā)作 ? 根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電治療的效果。 American Hear
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