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2025-02-10 03:16上一頁面

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【正文】 は 31 ミステーク型のエラー( 6) ? ミステーク型エラーの発見 気がつくのはかなり難しい – 説明好きの人間の性質が悪さする 例:機械故障の警報機がなった. 時々誤作動をしていたので,今度も誤作動だろうと判斷 (本當は故障していた) 例:庭で飼い犬がほえている おなかがすいているのだろうと餌を與えた (本當は泥棒が庭にいた) 32 ミステーク型のエラー( 7) ? 結果を知っているか,知らないか で,問題に対する予測,判斷は大きく違う 世の中で起きた事件や事故を振り返って –「當たり前」「どうして~しなかったのか」と責めることが多く見られるが... –その時點では狀況の見え方は全然違う このことは理解しておいたほうが良い 33 ミステーク型のエラー( 8) ? 社會的圧力とミステーク –見逃せないエラーの発生原因 例: 1983.大韓航空機の撃墜事故(ロシア上空) 恐らくINSへのプログラム入力を間違えて,変なところを飛んだ(INS=慣性航法裝置:自動操縦のためのプログラムみたいなもの) ? プログラムは地上でしか入力できない →6 ヶ月で 3機がINSプログラムミスで戻った → 戻ると経費がかさむ ? そこで戻ると処罰と會社が通達していた ? 恐らくそれで,この飛行機はそのまま飛んだ 34 ミステーク型のエラー( 9) ? 社會的圧力とミステーク –見逃せないエラーの発生原因 例: 1983.大韓航空機の撃墜事故(ロシア上空) 恐らくINSへのプログラム入力を間違えて,変なところを飛んだ(INS=慣性航法裝置:自動操縦のためのプログラムみたいなもの) ? プログラムは地上でしか入力できない →6 ヶ月で 3機がINSプログラムミスで戻った → 戻ると経費がかさむ ? そこで戻ると処罰と會社が通達していた ? 恐らくそれで,この飛行機はそのまま飛んだ あ,間違えている..でも.. 処罰されるしな?。? 安全のために,間違いを正すのは當たり前の行為. それを罰するという社會的圧力をかけたので,悲劇になった 35 ミステーク型のエラー( 10) ? 社會的圧力とミステーク 例: 2023.JR西日本福知山線脫線事故 ? 私鉄との乗客獲得爭い → 過密ダイヤ ? 當日の運転ミス → 遅れの発生 → 取り返そうとする運転 ? カーブでの減速無視 → 脫線 ? ダイヤに遅れると會社の罰則 ? 速度制限を強制するシステムの設置の遅れ ? 安全よりも利益を優(yōu)先する経営 36 ミステーク型のエラー( 11) ? 社會的圧力とミステーク 例: 2023.JR西日本福知山線脫線事故 ? 私鉄との乗客獲得爭い → 過密ダイヤ ? 當日の運転ミス → 遅れの発生 → 取り返そうとする運転 ? カーブでの減速無視 → 脫線 ? ダイヤに遅れると會社の罰則 ? 速度制限を強制するシステムの設置の遅れ ? 安全よりも利益を優(yōu)先する経営 世の中で起こる事故や事件の背景に, こうした社會的圧力 社會的デザインの悪さ が関係することは多い 37 休憩( 1) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これは右 38 休憩( 2) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これは左 –左右は問題なさそう 39 休憩( 3) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これは? 40 休憩( 4) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これは? 41 休憩( 5) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これは? 42 休憩( 6) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これは? ここが下り階段だったら? 43 休憩( 7) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これは? ここが上り階段だったら? 44 休憩( 8) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これは? ここが平らな道だったら? 45 休憩( 9) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これは 向こうへ行く? 向こうから來る? ここが平らな道だったら? 46 休憩( 10) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これは 向こうへ行く? 向こうから來る? ここが平らな道だったら? 47 休憩( 11) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これは good ここが平らな道だったら? 48 休憩( 12) ? 道案內の矢印はどこまで解釈できるか? –これも good ここが平らな道だったら? 49 休憩( 13) ?
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