【正文】 ヒューマンエラーとは？（4） ? やったことは「凡ミス」なのに被害甚大 事例：ジェイコム株の誤発注事件 2023年 12月 8日東証マザーズで，みずほ証券の擔(dān)當(dāng)者 61萬(wàn)円で 1株の売り 注文っと 61萬(wàn)株＠ 1円 売り 大損害 実際の売値 77萬(wàn)円 1株として， 61萬(wàn)株は469,700,000,000円，約 4697億円 6 ヒューマンエラーとは？（5） ? やったことは「凡ミス」なのに被害甚大 事例：ジェイコム株の誤発注事件 2023年 12月 8日東証マザーズで，みずほ証券の擔(dān)當(dāng)者 61萬(wàn)株＠ 1円 売り 実際の価格が 77萬(wàn)円 1株として， 5萬(wàn) 3千株成立として， 40,810,000,000円，約 408億円 売る価格が 1円なので， 5萬(wàn) 3千円 約 408億円の損害 そ，そんな?。?7 ヒューマンエラーとは？（6） ? 間違いは本當(dāng)に「凡ミス」といえるようなミス ? ところが，その影響が悲慘なことがある ? 人は結(jié)構(gòu)間違いを犯す –どんな間違いを犯すかを理解して（エラーの形） –間違いが起きないか，間違いが起きても大丈夫なようにする（フェールセーフ） 8 エラーの形（ 1） ? どんなエラーがあるかを考えよう ? スリップとミステーク ? スリップ(slip） –意識(shí)しないで脇道にそれてしまうエラー ? ミステーク（mistake） –意識(shí)的に良く考えたせいで起きるエラー 9 エラーの形（ 2） ? スリップ型のエラー –日常の行動(dòng)は無(wú)意識(shí) –いくつもの行動(dòng)を同時(shí)に行えるのは無(wú)意識(shí)レベルにまで作業(yè)を習(xí)慣化しているから（ながら） ? 話ながら歩く，テレビを見ながら食事する．．． –スリップ型はそんな無(wú)意識(shí)の中で，行為が類似している時(shí)に間違えてしまう –外界の要因が引き寄せて起きる –そもそも意図していなかったことをやってしまう 10 エラーの形（ 3） ? スリップの細(xì)分類 6つに分けられる 乗っ取り型エラー 記述エラー データ駆動(dòng)型エラー 連想活性化エラー 活性化消失エラー モードエラー 11 スリップ型のエラー ? 乗っ取り型エラー 記述エラー データ駆動(dòng)型エラー 連想活性化エラー 活性化消失エラー モードエラー 12 スリップ型のエラー（ 2） ? 乗っ取り型エラー –しょっちゅう行う活動(dòng)（ なれた活動(dòng) ）があるとして，その活動(dòng)が，意図していた行為を 乗っ取る 例：ある曲を演奏していたら，いつのまにか よく知っている曲 を演奏していた． 例：洋服を著替えに寢室に行ったら， ベットに入ってしまった． 13 スリップ型のエラー（ 3） ? 乗っ取り型エラー –しょっちゅう行う活動(dòng)（ なれた活動(dòng) ）があるとして，その活動(dòng)が，意図していた行為を 乗っ取る 例：ある曲を演奏していたら，いつのまにか よく知っている曲 を演奏していた． 例：洋服を著替えに寢室に行ったら， ベットに入ってしまった． Ａの行為は習(xí)熟しているが，Ｂの行為はあまり慣れていない Ａの最初の段階にＢが類似している ＡがＢを乗っ取る！ 14 スリップ型のエラー （4） ? 記述エラー –意図した行為をしようとしていて，その行為と共通點(diǎn)を持つものと間違えて行ってしまう． 例：蓋の開いた洗濯物入れにシャツを入れようとしていて，蓋の開いたトイレに投げ入れてしまった． 例：カップにコーヒーを注ごうとしていて，茶碗についでしまった． 15 スリップ型のエラー （5） ? 記述エラー –意図した行為をしようとしていて，その行為と共通點(diǎn)を持つものと間違えて行ってしまう． 例：蓋の開いた洗濯物入れにシャツを入れようとしていて，蓋の開いたトイレに投げ入れてしまった． 例：カップにコーヒーを注ごうとしていて，茶碗についでしまった． やろうとする行為について思い浮かべる浮かべ方の細(xì)かさが不十分 白くて丸いものの中にシャツを入れる ぼんやりと思う 目の前の課題に十分な注意が払えない 16 スリップ型のエラー （6） ? 記述エラー –意図した行為をしようとしていて，その行為と共通點(diǎn)を持つものと間違えて行ってしまう． 例：蓋の開いた洗濯物入れにシャツを入れようとしていて，蓋の開いたトイレに投げ入れてしまった． 例：カップにコーヒーを注ごうとしていて，茶碗についでしまった． 正解と間違いの対象が類似している 間違った対象と正しいものが近くにある 17 スリップ型のエラー （7） ? 自動(dòng)的な動(dòng)作（データ駆動(dòng)）型エラー –人間の動(dòng)きは自動(dòng)的（反射的）な部分がある データ駆動(dòng)：何か感覚的な情報(bào)が入ってくると，それにすぐに反応する！ –意図していた行為の途中にデータ