【正文】 評(píng)估危害 風(fēng)險(xiǎn)積分 改善措施 備註 1 沖淋器是否生銹腐蝕 ? 目視 2 水壓、水量是否足夠 ? 測(cè)試是否足夠 3 沖淋器是否漏水 ? 目視 4 測(cè)試開關(guān)是否功能正常 ? 測(cè)試是否正常 5 沖淋器是否被存放物品檔住 ? 目視 6 是否標(biāo)示清楚 ? 目視 7 蓮蓬頭、眼睛沖洗器是否阻塞 ? 測(cè)試是否阻塞 註： 。 /資源並尋求可得相關(guān)技術(shù) ,適切制定回收可利用資源以降低廢 水排放及廢棄物以焚化處理達(dá)到減量化。高溫會(huì)分解產(chǎn)生毒氣，火場(chǎng)中的容器可能會(huì)破裂、爆炸。十五、法規(guī)資料。 十一、毒性資料。 二、成分辨識(shí)資料。 六、洩漏處理方法。高濃度可能造成頭痛、 噁心等癥狀，大量的暴露會(huì)造成意識(shí)喪失及死亡。 「 持續(xù)改善 」 全廠的環(huán)安績(jī)效以達(dá) 『 災(zāi)害防止 、 污染預(yù)防 』 的目標(biāo)並和利害相關(guān)者溝通 。 年度職業(yè)災(zāi)害防止計(jì)畫為定位為事業(yè)單位執(zhí)行勞工安全衛(wèi)生工作的二階文件，由年度職業(yè)災(zāi)害防止計(jì)畫衍生之執(zhí)行計(jì)畫為三階文件（如自動(dòng)檢查計(jì)畫），如再由執(zhí)行計(jì)畫展開之檢查表單為四階文件（如自動(dòng)檢查表）。 三、安全衛(wèi)生自主管理之實(shí)施及配合。 十一、其他認(rèn)有必要之協(xié)調(diào)事項(xiàng)。 ，向組 織會(huì)議宣示本承攬作業(yè)安全衛(wèi)生管理及承攬管理相關(guān)規(guī)定之書面資料。 ，非經(jīng)請(qǐng)準(zhǔn)不得缺席。 此致 00000股份有限公司 具承諾人 :0000 承攬商管理 危險(xiǎn)性機(jī)械設(shè)備 (參考例 ) 公司名稱 申請(qǐng)進(jìn) 場(chǎng)日期 年 月 日至 年 月 日 進(jìn)場(chǎng)機(jī)械種類 荷重 機(jī)械編碼 合格證 有效日期 年 月 日 操作人姓名 證照號(hào)碼 吊掛人員姓名 1. 2. 證照號(hào)碼 1. 2. 承攬作業(yè)險(xiǎn) 投保日期 年 月 日 最近自動(dòng) 檢查日期 年 月 日 自動(dòng)檢查狀況 (附檢查記錄 ) 進(jìn)場(chǎng)工作內(nèi)容 工 作 地 點(diǎn) 以上資料經(jīng)本公司查驗(yàn)無誤，請(qǐng)貴公司準(zhǔn)予核發(fā)進(jìn)場(chǎng)許可證 此致 0000股份有限公司 工作場(chǎng)所負(fù)責(zé)人 承攬商管理 用電設(shè)備管制 (參考例 ) 公司名稱 申請(qǐng)進(jìn)場(chǎng)日期 年 月 日至 年 月 日 設(shè)備種類 用電量 保管人姓名 使用地點(diǎn) 最近自動(dòng)檢查日期 年 月 日 自動(dòng)檢查狀況 (附檢查記錄 進(jìn)場(chǎng)工作內(nèi)容 工 作 地 點(diǎn) 以上資料經(jīng)本公司查驗(yàn)無誤，請(qǐng)貴公司準(zhǔn)予核發(fā)進(jìn)場(chǎng)許可證 此致 0000股份有限公司 工作場(chǎng)所負(fù)責(zé)人 年 月 日 審查結(jié)果： □準(zhǔn)予核發(fā)進(jìn)場(chǎng)用電使用許可，並使用 ____號(hào)分電盤；請(qǐng)於核定進(jìn)場(chǎng) 日期 ____年 ____月 ____日至警衛(wèi)室前或工作場(chǎng)所指定區(qū)域，由檢查人員檢 查後再進(jìn)行作業(yè)。 (4) 承攬人及其所僱勞工應(yīng)接受本公司之指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。 備註： 正本： 副本： 巡視紀(jì)錄（ 參考例） ○○公司安全衛(wèi)生巡視紀(jì)錄 一、巡視日期、時(shí)間： ○○月○○日上午○○時(shí)○○分 ~○○時(shí)○○分 二、巡視結(jié)果： 項(xiàng) 次 安 全 衛(wèi) 生 缺 失 應(yīng) 改 正 單 位 地 點(diǎn) 時(shí) 間 相 關(guān) 人 員 備 註 1 勞工○○○作業(yè)未佩 掛安全帶 ○○工程行 4F西面 0935 000作業(yè)主管 照片 2 ○○場(chǎng)所電梯開口護(hù) 欄被拆除 ○○工程公司 4F 1000 000領(lǐng)班 照片 3 吊運(yùn)鋼管，下方○○ 作業(yè)人員未撤離 ○○公司 ○○工程公司 5F 1100 000作業(yè)主管 （統(tǒng)一指揮者） 照片 4 ○○吊運(yùn)未使用 專屬吊掛用具 ○○水電公司 地面 1110 ○○○ （吊掛手 ) 5 ○○堆放高度過高 …… …… ○○公司 地面 1110 ○○○ （作業(yè)主管） 工作場(chǎng)所負(fù)責(zé)人： 紀(jì)錄： 本巡視紀(jì)錄共○份，第一聯(lián)交工作場(chǎng)所（廠安衛(wèi)室○○○（簽名） 第二聯(lián)交○○工程行 ○○○（簽名） 第三聯(lián)交○○工程公司 ○○○（簽名） 第四聯(lián)交○○起重公司 ○○○（簽名） 第○聯(lián)交 … （作業(yè)主管） （簽名） 勞工健康管理計(jì)劃（參考例） 事業(yè)單位名稱： ○○○股份有限公司 實(shí)施項(xiàng)目 受檢單位 人員 負(fù)責(zé)單位 (委託辦理 ) 經(jīng)費(fèi) 92 年 預(yù)定實(shí)施月份或日期 備註 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 一 一般作業(yè)員工體格及健康檢查(請(qǐng)打 ■) ■ 新僱用員工一般體格檢查 ■ 年滿四十五歲以上在職勞工之一般健康檢查 (每二年檢查一次 ) ■ 年滿三十歲未滿四十五歲在職勞工之一般健康檢查 (每三年檢查一次 ■ 未滿三十歲在職勞工之一般健康檢查 (每五年檢查一次 ) ?一般健康檢查管理，及員工工作分配 ■ 一般體格及健康檢查紀(jì)錄及保存 (至少保存 10年 ) ?其他： 全廠員工計(jì)五十人 環(huán)安課 (○○醫(yī)院 ) 30000 新僱用員工一般體檢視實(shí)際需要隨時(shí)辦理。規(guī)定應(yīng)使用之個(gè)人防護(hù)具、逃生及急救、滅火設(shè)備。若當(dāng)月未完成件數(shù)延下個(gè)月，則下個(gè)月的計(jì)分也應(yīng)包括前月件數(shù) 虛驚事故提報(bào)( NA) 每提 1件扣 2分 項(xiàng) 目 部 門 合計(jì) 件數(shù) 總分 備註 人 資 安 衛(wèi) 工 程 會(huì) 計(jì) 儲(chǔ) 運(yùn) 品 保 公 修 抄 造 加 工 (AS) 1 1 1 3 6 7 (AI) 0 (HI) 0 ?輕傷害損失工時(shí)8小時(shí)以下 ?損失工時(shí) 8小時(shí)(含 )以上傷害 ?死亡 (DE) 善件數(shù) (UP) 2 1 1 4 8 合 計(jì) (分?jǐn)?shù) ) 1 5 3 6 15 判定結(jié)果 安衛(wèi)氣候指標(biāo) :(SCI)=1520表示安全。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)應(yīng)注意事項(xiàng)。作業(yè)申請(qǐng)程序 187。 (6) 二個(gè)以上承攬人共同作業(yè)時(shí)，應(yīng)互推一人為代表人，負(fù)責(zé)統(tǒng)一防止職業(yè)災(zāi)害之工作。 ，承攬人簽名確認(rèn)後，第一聯(lián)交由承攬人，第二聯(lián)安衛(wèi)部存檔備查 4.□ 吊裝作業(yè) 翻倒 吊桿彎曲 荷件掉落 觸電 5.□ 電氣作業(yè) 感電 6.□ 其他 承攬人經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人或代理人簽名： 工作區(qū)域 施工期間 : 自 年 月 日起至 年 月 日止 安全衛(wèi)生業(yè)務(wù)主管 安全衛(wèi)生管理人員 監(jiān)工人 承攬商管理 危害告知 (續(xù) 參考例 ) 承攬人： 日期： 作業(yè)人數(shù)： 發(fā)包單位： 作業(yè)地點(diǎn)：（例如地下一樓） 承攬人經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人或代理人簽名： 作業(yè)項(xiàng)目： 可能之危害： 危害防止對(duì)策： 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)主管： 現(xiàn)場(chǎng)安全衛(wèi)生監(jiān)督人員： 事業(yè)單位安全衛(wèi)生人員： 承攬人安全施工許可單 （參考例） 申請(qǐng)單位 申請(qǐng)人 申請(qǐng)日期 施工單位 監(jiān)工人員 施工日期 年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí) 施工內(nèi)容 施工區(qū)域 工作類別 □ □ □ □ □ □ (如水泥車、拖車 )□ □ □ _______ 使用工具 □ □ □ □ □ □ □ □ □ __噸 □： ________ 所需防 護(hù)具 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ (__級(jí) □ □ □ □其他： _____ 環(huán)境潛在危險(xiǎn)因素 □ 落 □ 倒 □ 電 □ 氧 □ □ □ (可燃 )性物質(zhì) □ □其它： __________ 電氣作業(yè) 用電設(shè)備需求： _______ KW _______ V ________ A ________ψ □ □ □ □ □ 注 意 事 項(xiàng) 1. 施工單位簽收本申請(qǐng)表時(shí)，應(yīng)確認(rèn)申請(qǐng)單位已告知有關(guān)之工作環(huán)境及安全因素。 ，議決方式如下： 一、與討論事項(xiàng)有關(guān)成員之形成共識(shí)為該事項(xiàng)之決議。 ： 一、有關(guān)本公司安全衛(wèi)生管理、承攬管理項(xiàng)目之修正案。 ： . 一、工作場(chǎng)所負(fù)責(zé)人、各部門主管； 二、勞工安全（衛(wèi)生 )管理師（員）； 三、本承攬作業(yè)各承包商。 五、對(duì)進(jìn)入密閉空間、有害物質(zhì)作業(yè)等作業(yè)環(huán)境之作業(yè)管制。如； 項(xiàng) 目 法 定 要 求 人 數(shù) 合 格 人 員 待 訓(xùn) 人 員 負(fù)責(zé) 單位 自辦 / 委辦 ) 經(jīng)費(fèi) 預(yù)定 實(shí)施 日期 教 育 訓(xùn) 練 機(jī) 構(gòu) 一 勞工安全衛(wèi)生人員教育訓(xùn)練 (請(qǐng)打 ■) ■勞工安全衛(wèi)生業(yè)務(wù)主管 (甲、乙、丙 ) □