【正文】 評估危害 風險積分 改善措施 備註 1 沖淋器是否生銹腐蝕 ? 目視 2 水壓、水量是否足夠 ? 測試是否足夠 3 沖淋器是否漏水 ? 目視 4 測試開關是否功能正常 ? 測試是否正常 5 沖淋器是否被存放物品檔住 ? 目視 6 是否標示清楚 ? 目視 7 蓮蓬頭、眼睛沖洗器是否阻塞 ? 測試是否阻塞 註： 。 /資源並尋求可得相關技術 ,適切制定回收可利用資源以降低廢 水排放及廢棄物以焚化處理達到減量化。高溫會分解產(chǎn)生毒氣，火場中的容器可能會破裂、爆炸。十五、法規(guī)資料。 十一、毒性資料。 二、成分辨識資料。 六、洩漏處理方法。高濃度可能造成頭痛、 噁心等癥狀，大量的暴露會造成意識喪失及死亡。 「 持續(xù)改善 」 全廠的環(huán)安績效以達 『 災害防止 、 污染預防 』 的目標並和利害相關者溝通 。 年度職業(yè)災害防止計畫為定位為事業(yè)單位執(zhí)行勞工安全衛(wèi)生工作的二階文件，由年度職業(yè)災害防止計畫衍生之執(zhí)行計畫為三階文件（如自動檢查計畫），如再由執(zhí)行計畫展開之檢查表單為四階文件（如自動檢查表）。 三、安全衛(wèi)生自主管理之實施及配合。 十一、其他認有必要之協(xié)調(diào)事項。 ，向組 織會議宣示本承攬作業(yè)安全衛(wèi)生管理及承攬管理相關規(guī)定之書面資料。 ，非經(jīng)請準不得缺席。 此致 00000股份有限公司 具承諾人 :0000 承攬商管理 危險性機械設備 (參考例 ) 公司名稱 申請進 場日期 年 月 日至 年 月 日 進場機械種類 荷重 機械編碼 合格證 有效日期 年 月 日 操作人姓名 證照號碼 吊掛人員姓名 1. 2. 證照號碼 1. 2. 承攬作業(yè)險 投保日期 年 月 日 最近自動 檢查日期 年 月 日 自動檢查狀況 (附檢查記錄 ) 進場工作內(nèi)容 工 作 地 點 以上資料經(jīng)本公司查驗無誤，請貴公司準予核發(fā)進場許可證 此致 0000股份有限公司 工作場所負責人 承攬商管理 用電設備管制 (參考例 ) 公司名稱 申請進場日期 年 月 日至 年 月 日 設備種類 用電量 保管人姓名 使用地點 最近自動檢查日期 年 月 日 自動檢查狀況 (附檢查記錄 進場工作內(nèi)容 工 作 地 點 以上資料經(jīng)本公司查驗無誤，請貴公司準予核發(fā)進場許可證 此致 0000股份有限公司 工作場所負責人 年 月 日 審查結(jié)果： □準予核發(fā)進場用電使用許可，並使用 ____號分電盤；請於核定進場 日期 ____年 ____月 ____日至警衛(wèi)室前或工作場所指定區(qū)域，由檢查人員檢 查後再進行作業(yè)。 (4) 承攬人及其所僱勞工應接受本公司之指導與協(xié)調(diào)。 備註： 正本： 副本： 巡視紀錄（ 參考例） ○○公司安全衛(wèi)生巡視紀錄 一、巡視日期、時間： ○○月○○日上午○○時○○分 ~○○時○○分 二、巡視結(jié)果： 項 次 安 全 衛(wèi) 生 缺 失 應 改 正 單 位 地 點 時 間 相 關 人 員 備 註 1 勞工○○○作業(yè)未佩 掛安全帶 ○○工程行 4F西面 0935 000作業(yè)主管 照片 2 ○○場所電梯開口護 欄被拆除 ○○工程公司 4F 1000 000領班 照片 3 吊運鋼管，下方○○ 作業(yè)人員未撤離 ○○公司 ○○工程公司 5F 1100 000作業(yè)主管 （統(tǒng)一指揮者） 照片 4 ○○吊運未使用 專屬吊掛用具 ○○水電公司 地面 1110 ○○○ （吊掛手 ) 5 ○○堆放高度過高 …… …… ○○公司 地面 1110 ○○○ （作業(yè)主管） 工作場所負責人： 紀錄： 本巡視紀錄共○份，第一聯(lián)交工作場所（廠安衛(wèi)室○○○（簽名） 第二聯(lián)交○○工程行 ○○○（簽名） 第三聯(lián)交○○工程公司 ○○○（簽名） 第四聯(lián)交○○起重公司 ○○○（簽名） 第○聯(lián)交 … （作業(yè)主管） （簽名） 勞工健康管理計劃（參考例） 事業(yè)單位名稱： ○○○股份有限公司 實施項目 受檢單位 人員 負責單位 (委託辦理 ) 經(jīng)費 92 年 預定實施月份或日期 備註 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 一 一般作業(yè)員工體格及健康檢查(請打 ■) ■ 新僱用員工一般體格檢查 ■ 年滿四十五歲以上在職勞工之一般健康檢查 (每二年檢查一次 ) ■ 年滿三十歲未滿四十五歲在職勞工之一般健康檢查 (每三年檢查一次 ■ 未滿三十歲在職勞工之一般健康檢查 (每五年檢查一次 ) ?一般健康檢查管理，及員工工作分配 ■ 一般體格及健康檢查紀錄及保存 (至少保存 10年 ) ?其他： 全廠員工計五十人 環(huán)安課 (○○醫(yī)院 ) 30000 新僱用員工一般體檢視實際需要隨時辦理。規(guī)定應使用之個人防護具、逃生及急救、滅火設備。若當月未完成件數(shù)延下個月，則下個月的計分也應包括前月件數(shù) 虛驚事故提報( NA) 每提 1件扣 2分 項 目 部 門 合計 件數(shù) 總分 備註 人 資 安 衛(wèi) 工 程 會 計 儲 運 品 保 公 修 抄 造 加 工 (AS) 1 1 1 3 6 7 (AI) 0 (HI) 0 ?輕傷害損失工時8小時以下 ?損失工時 8小時(含 )以上傷害 ?死亡 (DE) 善件數(shù) (UP) 2 1 1 4 8 合 計 (分數(shù) ) 1 5 3 6 15 判定結(jié)果 安衛(wèi)氣候指標 :(SCI)=1520表示安全?，F(xiàn)場作業(yè)應注意事項。作業(yè)申請程序 187。 (6) 二個以上承攬人共同作業(yè)時，應互推一人為代表人，負責統(tǒng)一防止職業(yè)災害之工作。 ，承攬人簽名確認後，第一聯(lián)交由承攬人，第二聯(lián)安衛(wèi)部存檔備查 4.□ 吊裝作業(yè) 翻倒 吊桿彎曲 荷件掉落 觸電 5.□ 電氣作業(yè) 感電 6.□ 其他 承攬人經(jīng)營負責人或代理人簽名： 工作區(qū)域 施工期間 : 自 年 月 日起至 年 月 日止 安全衛(wèi)生業(yè)務主管 安全衛(wèi)生管理人員 監(jiān)工人 承攬商管理 危害告知 (續(xù) 參考例 ) 承攬人： 日期： 作業(yè)人數(shù)： 發(fā)包單位： 作業(yè)地點：（例如地下一樓） 承攬人經(jīng)營負責人或代理人簽名： 作業(yè)項目： 可能之危害： 危害防止對策： 現(xiàn)場作業(yè)主管： 現(xiàn)場安全衛(wèi)生監(jiān)督人員： 事業(yè)單位安全衛(wèi)生人員： 承攬人安全施工許可單 （參考例） 申請單位 申請人 申請日期 施工單位 監(jiān)工人員 施工日期 年 月 日 時 至 年 月 日 時 施工內(nèi)容 施工區(qū)域 工作類別 □ □ □ □ □ □ (如水泥車、拖車 )□ □ □ _______ 使用工具 □ □ □ □ □ □ □ □ □ __噸 □： ________ 所需防 護具 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ (__級 □ □ □ □其他： _____ 環(huán)境潛在危險因素 □ 落 □ 倒 □ 電 □ 氧 □ □ □ (可燃 )性物質(zhì) □ □其它： __________ 電氣作業(yè) 用電設備需求： _______ KW _______ V ________ A ________ψ □ □ □ □ □ 注 意 事 項 1. 施工單位簽收本申請表時，應確認申請單位已告知有關之工作環(huán)境及安全因素。 ，議決方式如下： 一、與討論事項有關成員之形成共識為該事項之決議。 ： 一、有關本公司安全衛(wèi)生管理、承攬管理項目之修正案。 ： . 一、工作場所負責人、各部門主管； 二、勞工安全（衛(wèi)生 )管理師（員）； 三、本承攬作業(yè)各承包商。 五、對進入密閉空間、有害物質(zhì)作業(yè)等作業(yè)環(huán)境之作業(yè)管制。如； 項 目 法 定 要 求 人 數(shù) 合 格 人 員 待 訓 人 員 負責 單位 自辦 / 委辦 ) 經(jīng)費 預定 實施 日期 教 育 訓 練 機 構(gòu) 一 勞工安全衛(wèi)生人員教育訓練 (請打 ■) ■勞工安全衛(wèi)生業(yè)務主管 (甲、乙、丙 ) □