【正文】 他啶＋慶大 兒科感染的經(jīng)驗治療（ 5） 疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案 腦膿腫 原發(fā)或鄰近器官感染 鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)奴卡菌屬 三代頭孢（頭孢噻肟或頭孢曲松）＋甲硝唑 青＋甲硝唑 術(shù)后、創(chuàng)傷后 金葡菌、腸桿菌科 苯唑＋三代頭孢 萬古＋三代頭孢 慢性腦膜炎 CSF培養(yǎng)陽性 癥狀＋ CSF 中淋巴細胞 增多 ≧ 4W 肺炎球菌 結(jié)核桿菌、隱球 菌、腫瘤、致病菌 不明（ 34％） 青 依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗 治療 兒科感染的經(jīng)驗治療（ 6） 疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案 會厭炎 流感桿菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌 頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松 AM/SB、SMZTMP 咽炎 滲出性 A、 C、 G組鏈球菌、病毒、傳染性單核細胞增多癥、白喉桿菌、溶血不動桿菌、肺炎支原體 青、芐星青霉素、 青 V、紅霉素、口服二代頭孢、阿齊霉素、克拉霉素 克林、AM/CL 膜性 白喉桿菌、奮森咽峽炎（厭氧菌、螺旋體） 抗毒素＋紅霉素（白喉桿菌） 奮森咽峽炎：首選青，次選克林 兒科感染的經(jīng)驗治療（ 7） 疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案 外耳炎 假單胞菌屬、腸桿菌科、變形桿菌屬、真菌（少） 急性感染：金葡菌 滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素B+新霉素 +氫化考的松 環(huán)丙沙星 +氫化考的松 急性：雙氯西林口服 慢性外耳炎 皮脂溢 滴耳液：多粘菌素 B+新霉素 +氫化考的松 +硫化硒 中耳炎 急性滲出性 肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、 A組鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科、病毒 阿莫西林、AM/CL、口服頭孢、頭孢曲松（單劑）等三代頭孢 TMPSMZ、克拉霉素、阿齊霉素 慢性中耳炎反復發(fā)作 同上 AM/CL、頭孢呋辛酯 口服二代頭孢 經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 48h后急性中耳炎 假單胞菌屬、克雷伯菌、腸桿菌 三代頭孢、頭孢吡肟、 IMP、MER、 TC/CL、環(huán)丙沙星 兒科感染的經(jīng)驗治療（ 8） 疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案 乳突炎 急性 肺炎球菌、鏈球菌、金葡菌、 流感桿菌、綠膿桿菌 同急性中耳炎。 ? 這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應增多 小兒 抗菌治療原則 ? ①宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等 ? ②劑量應按體重計算。 ㈠第四代頭孢菌素 。地塞米松 青、氯（青霉素過敏者） 氨芐西林＋慶大 頭孢他啶＋慶大 經(jīng)驗療法 感染特點 可能致病菌 首選藥 次選藥 皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán) 感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等 177。大多 MRSA對 SMZTMP敏感，但 MRCNS大多對 SMZ－ TMP耐藥 大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對耐酶青霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZTMP等敏感 腸球菌屬 腸球菌屬多來自尿路 以糞腸球菌為多，對萬古霉素、替考拉寧全敏感，對氨芐西林、呋喃妥因也較敏感 屎腸球菌較耐藥?？咕幵趦和械暮侠響? 華山醫(yī)院 傳染病科 抗生素研究所 張永信 兒童中規(guī)范應用抗菌藥更多難處 ①兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽性結(jié)果作診斷的難度較大。 腸球菌對慶大霉素的耐藥率見增長 肺炎球菌 耐青霉素的肺炎球菌（ PRSP）目前僅 ≥10％，但不敏感菌株（ PISP）的比例高，不少城市已超過 50～ 60% PRSP對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個別菌株 PSSP對青霉素、頭孢等均敏感，但對大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高 其他鏈球菌屬 ? 其他鏈球菌屬絕大多數(shù)為 A組 β溶血性鏈球菌，對青、頭孢、酶抑制劑復合劑、林可類很敏感，但常對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥 ? 對于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏 指導原則的基本內(nèi)容 ? 抗菌藥的適應證 治療性用藥 預防性用藥（內(nèi)、外科） ? 針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種 ? 科學地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 ? 特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥 ? 落實藥事管理措施 1.《指導原則》 強調(diào)抗菌藥應用指征 治療性應用 細菌性感染 真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染 ■ ■ 內(nèi)科預防用藥適應證 ? 一或二種特定菌引起的感染，可能有效 ? 一段時間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效 ? 原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標本培養(yǎng)同時經(jīng)驗治療 預防用藥 風濕熱復發(fā) 流腦 結(jié)核病 新生兒淋菌、衣原體眼炎 卡氏肺孢子菌感染 百日咳 新生兒 B溶血鏈 瘧疾 甲、乙型流感流行易感者 器官移植防乙肝 HIV母嬰傳播 HIV接觸者 外科預防用藥 一般不用藥 特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷） ■ 清潔 — 污染手術(shù) ■ 污染手術(shù) 清潔手術(shù) 針對切口感染 針對性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 ■ 一 .常見手術(shù)預防用抗菌藥物表 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素＋甲硝唑 心臟手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素 乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 應用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換） 第一、二代頭孢菌素 胸外科手術(shù)（食管、肺） 第一、二代頭孢菌素 常見手術(shù)預防用抗菌藥物表 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 胃十二指腸手術(shù) 第二代頭孢菌素 膽道手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松， 頭孢哌酮 /舒巴坦 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟 。氨基苷 腸桿菌科 177。頭孢吡肟 。新生兒的藥動學過程隨日齡而變化，故應按日齡調(diào)整劑量與用藥方案 ? ③避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯、多粘、萬古、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。氟喹諾酮類不宜選用 ? ④避免肌注給藥 兒科感染的經(jīng)驗治療（ 1） 疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案 敗血 癥、中 毒性休 克 新生兒（ 1周） B組鏈球菌、大腸桿菌、克雷伯菌屬、金葡菌、李斯特菌 氨芐西林 +頭孢噻肟 氨芐西林＋ APAG、氨芐西林＋頭孢曲松 新生兒（ 1～ 4周） 以上致病菌及流感桿菌、表葡菌 氨芐西林＋頭孢噻肟、氨芐西林＋頭孢曲松 氨芐西林＋ APAG 加萬古霉素（ MRSA， MSSA） 兒童，無中性粒細胞減少癥 肺炎球菌、腦膜炎球菌、金葡菌、 流感桿菌（少） 頭孢噻肟或頭孢曲松、 +萬古霉素 氨曲南 +利奈唑胺 中性粒細胞500/mm3 多為需氧陰性桿菌（包 括綠膿桿菌），次為金葡菌、真菌（念珠菌、曲菌）、草綠色鏈球菌 頭孢他啶、 IMP、MER APAG＋（ APpen或TC/CL或PIP/TZ）、APAG＋頭孢他啶 燒傷 腸桿菌屬、金葡菌、表葡菌、糞腸球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌 萬古＋阿米卡星＋哌拉西林 兒科感染的經(jīng)驗治療（ 2） 疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案 癤、蜂窩織炎 金葡菌 PRSP：苯唑 頭孢唑啉、萬古 丹毒、壞死性筋膜炎、水痘繼發(fā)感染等 A、 B、 C、 G組鏈球菌（化膿性） 青＋克林 紅霉素、頭孢曲松＋克林 兒科感染的經(jīng)驗治療（ 3） 靜脈系感染 靜脈導管、