【正文】 名，性別，年齡，現(xiàn)病史，既往史，月經(jīng)史，生育史，用藥 史，手術(shù)所見等應(yīng)填寫清楚。行政管理部門? 應(yīng)真正了解病理工作究竟是怎麼回事，了解當(dāng)前病理工作的難度和需要，真正給予有利的支持與幫助，從而避免病理工作者孤軍作戰(zhàn)，孤立無援的尷尬處境。，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。 查看病理科設(shè)置及管理情況。 【 Ｃ】【 Ｂ】病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（ 1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等 。評審要點 4【Ｃ】人員配置合理，有各級各類人員崗位職責(zé)。技術(shù)任職資格，并有 5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。（ “免疫組化 ”可選） 評審要點 6【Ｃ】 、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。查看對授權(quán)的工作人員再評價、再授權(quán)資料。 符合 “ Ｂ ” ，并環(huán)保、職業(yè)防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。評審標(biāo)準(zhǔn) 8及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。3．主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。，抽查其中 5例有無上級醫(yī)師復(fù)核及簽名。（ 1）病理號、送檢科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本 部位、門診號和（或）住院號?！荆谩糠?“ Ｃ ” ，并1．報告 5個工作日內(nèi) ≥90%，2．病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率 ≥90%。 【Ｃ】評審要點 10符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（ 1）核對申請單與涂片是否相符?！?Ｂ】 【 Ａ 】評審方法 1醫(yī)師操作資質(zhì)，現(xiàn)場查無 菌操作。 符合 “B”，并有實施院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的記錄文件。評審要點 13有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度，并落實?！?Ｃ】【 Ｂ】【 Ａ】評審標(biāo)準(zhǔn) 14? 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)控人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。7．有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。 查看近三年的質(zhì)控資料的完整性、有效性。符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。評審要點 161．有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（ 1）不合格標(biāo)本包括，申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達(dá)病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。 10份申請單和相關(guān)標(biāo)本，考核要點 2（ 1）中各項要求的落實情況。（ 2）核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。2．科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料。評審要點 181．有對蠟塊、切片、取材記錄單三相核對的規(guī)定與程序。符合 “Ｂ ”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng) ≥98%。（可選）評審要點 191．保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。（ 4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。 30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。（ 1）每一批次必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。符合 “Ｂ ”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及時改進(jìn)特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量。(可選 )評審要點 211．有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。3．免疫組化染色的質(zhì)量要達(dá)到室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)。，核實 “ 評審要點 ” 中各項要求的落實情況。（ 5）有冰箱運行溫度記錄。查看資料和無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報告制度的執(zhí)行情況。職能部門與病理科應(yīng)對照新的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真落實?！?Ｃ】符合 “ Ｃ ” ，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。查看免疫組織化學(xué)染色技術(shù)的改進(jìn)情況。2．通過實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高免疫組化染色的質(zhì)量。（ 1）每批次染色必設(shè)陽性對照，可用組織中的內(nèi)對照。（ 3）更換新試劑后，必須用染色陽性和陰性組織進(jìn)行驗證，并有文字記錄和染色切片檔案，檔案保留 2年。，符合要點 5（ 1） （ 4）中各項要求?！?Ｃ 】評審要點 19符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。3．病理診斷報告在 30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。、穿刺等切片，核對連續(xù)切片的數(shù)量。（ 2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施?！?Ｂ】 【 Ａ 】評審方法 17度與流程，符合要點 1（ 1） （ 7）中的各項要求。（ 4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。6．抽查曾被拒收的標(biāo)本再次送檢的申請單的標(biāo)注情況。（ 3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請單上標(biāo)注。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。符合 “ Ｂ ” ，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。評審要點 151．有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。程?！?Ｃ 】評審要點 14符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。評審要點 141．由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2．定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。 院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程 。1. 抽查 20份細(xì)胞病理學(xué)診斷報告，并現(xiàn)場檢查，核實