【正文】 （四）聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥的原則：增強療效，減少毒副作用。 （ 2）臨床應用： 主要用于高甘油三酯血癥或以 TG升高為主的混合型高脂血癥，對 Ⅲ 型高脂血癥有較好療效，亦可用于 Ⅱ 類糖尿病的高脂血癥。 （ 1）藥理作用：他汀類有明顯的調血脂作用，對低密度脂蛋白 — 膽固醇 的降低作用最強，膽固醇次之，同時也降低甘油三酯和升高 HDLC。 2 影響降低 LDLC目標值的主要危險因素 （ 1）吸煙 （ 2)高血壓 （ 3）低 HDLC (4)早發(fā)冠心病家族史 （ 5）年齡 （ 6）糖尿病 （ 7）高密度脂蛋白高 3 明確有無冠心病的主要危險因素 高膽固醇，吸煙，高血壓，糖尿病，考慮患者是否合并有這些冠心病的主要危險因素，有助判斷患冠心病的危險程度，由此決定降低 LDLC的目標值。此型臨床常見。 IIa型高脂蛋白血癥 血漿中僅 LDL增加，血脂測定 TC升高， TG正常。書上 表 914列出高血壓聯(lián)合用藥情況。 （ 4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側腎動脈狹窄患者禁用。 （ 4）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導性，不宜在心 力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。 急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病等。 屬于基礎用藥，能增強其他降壓藥物的療效 （ 1)分類： ① 噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達帕胺； ②袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼； ③保鉀利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。 1級高血壓：收縮壓 140159 mmHg，舒張壓 9099 mmHg（亞組：臨界高血壓，收縮壓 140149mmHg，舒張壓 9094mmHg） 。 心臟損害：長期高血壓，心臟做功增加，心臟可出現(xiàn)代償性肥厚或擴大，形成高血壓心臟病；進一步發(fā)展，心臟會因過度勞而出現(xiàn)心功能衰竭； 另外，長期高血壓會引起冠狀動脈病變，同時血壓增高會增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛、甚至心肌梗塞。 2．降壓藥物的選擇。 二、熟悉 1．高血壓治療的個體化原則。當高血壓長期得不到有效控制時，就會引起心、腦、腎等生命器官的損害 （見下圖）。 以上高血壓所引起的危害，是綜合而言的。降低血壓的主要生活方式調整包括：超重和肥胖者應減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動；限制飲酒。 腎功能不全者禁用。 （ 2）適應證：長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。 ① 刺激性干咳發(fā)生率約 10－ 20％，可能與體內緩激肽增多有關，停藥后消失。 (3)不良反應 :直接與藥物有關的不良反應很少。前者是由于遺傳缺陷，使血脂蛋白的合成、組成、結構和釋放發(fā)生某種缺陷，或參與血脂代謝的酶或受體的數(shù)量或功能發(fā)生某種缺陷，一般稱為家族性脂代謝紊亂。 III型高脂蛋白血癥 血漿中乳糜微粒和 VLDL殘粒水平增加，血脂TC和 TG均明顯增加，此型臨床上很少見。 繼發(fā)性 由一些全身性疾病引起血脂異常。治療 12周后需要根據(jù)血脂情況調整藥物降脂治療方案。 他汀類與環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加，應慎重或避免使用。 （ 2）臨床應用：故僅適用于 Ⅱ a、 Ⅱ b及家族性雜合子高脂血癥，對純合子家族性高膽固醇血癥無效。 保鉀利尿劑如氨苯蝶啶、阿米羅利、螺內酯僅在使用 ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時或補鉀無效時應用，一般采用小劑量，時間是一周的用藥方式，應密切監(jiān)測肌酐及血鉀的濃度。 (4)β受體阻滯劑 β受體阻滯藥可改善 CHF的癥狀，提高射血分數(shù)。 (10)多巴胺類制劑 目前還沒有充分資料支持此藥的臨床有效性。 （ 5）心衰和心絞痛及高血壓 存在心絞痛時，可考慮血管重建或加用長效硝酸酯類，如果無效，增加第二代雙氫吡啶類衍生物或在未使用 β受體阻滯劑時，慎用 β受體阻滯劑；存在高血壓時應調整 ACEI和利尿劑的劑量達最佳化或加用肼屈嗪。 （ 2）有癥狀的左心室收縮功能異常 — II級心衷 ACEI。 (5)鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑不能用于因由于收縮功能異常導致的心衰。地高辛經腎排泄。 4．煙酸及其衍生物 該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及 I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。能降低血漿 TG和提高HDLC水平，減少 VLDL的合成和分泌，可輕度降低 LDLC水平。見書 P142 （三）降脂藥物 1． HMGCoA還原酶抑制劑 (他汀類 ) 臨床常用的有：洛伐他汀 (美降之 )、辛伐他汀 (舒降之 )、普伐他汀 (普拉固 )、氟伐他汀 (來適可 )、阿妥伐他汀 (立普妥 )，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康。 三、高脂血癥的藥物治療 （一）．治療目標 1 降低脂蛋白 膽固醇（ LDL－ C）水平 。血脂 TG水平明顯升高， TC正常或偏高。 ?極低密度脂蛋白（ VLDL） ?低密度脂蛋白（ LDL） ?中間密度脂蛋白（ IDL） 濃度＞正常濃度 二、血脂異常的分類 分類方法 分類名稱 癥狀 I型高脂蛋白血癥 血漿中 CM增加，血脂測定 TG升