【正文】 查表、發(fā)起聽(tīng)證時(shí)的聽(tīng)證記錄表。材料審查《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根是否材料齊全，是否業(yè)務(wù)范圍等受理《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷受理通知書(shū)　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷不予受理通知書(shū)　審核《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷審核意見(jiàn)表決定食品經(jīng)營(yíng)注銷準(zhǔn)予許可通知書(shū)　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷駁回申請(qǐng)通知書(shū)　申請(qǐng)人主動(dòng)退回申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回申請(qǐng)書(shū)確認(rèn)食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回確認(rèn)通知書(shū)食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回審核意見(jiàn)表許可證撤銷申請(qǐng)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷申請(qǐng)書(shū)　材料審查《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根是否材料齊全，是否業(yè)務(wù)范圍等受理《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷受理通知書(shū)　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷不予受理通知書(shū)審核《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷審核意見(jiàn)表決定《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷通準(zhǔn)予知書(shū)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷駁回申請(qǐng)通知書(shū)換證申請(qǐng)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)書(shū)　材料審查《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根是否材料齊全，是否業(yè)務(wù)范圍等受理《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)受理通知書(shū)　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證不予受理通知書(shū)　現(xiàn)場(chǎng)核查食品經(jīng)營(yíng)許可現(xiàn)場(chǎng)核查表　審核《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證審核意見(jiàn)表決定《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)準(zhǔn)予換證通知書(shū)　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證駁回申請(qǐng)通知書(shū)　發(fā)證核發(fā)換發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表根據(jù)食品經(jīng)營(yíng)許可管理各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)涉及的文書(shū)，可將其分為申請(qǐng)書(shū)類、審核類、通知書(shū)類、登記表類和其他類五種類型。a) 申請(qǐng)書(shū)類申請(qǐng)書(shū)類文書(shū)是指在食品經(jīng)營(yíng)許可程序中，申請(qǐng)者依法向食品藥品監(jiān)督管理部門提交的文書(shū)。②發(fā)證時(shí)法證人員填寫(xiě)的登記表。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6. 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見(jiàn)表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有）　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng)證□是 □否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是 □否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員簽字：　　　　　　　　　年　　月　　日審查意見(jiàn)審查人員簽字：　　　　　　　　　 年　　月　　日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年　　月　　日審批人員簽字：年　　月　　日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本　份。2． 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。：□是，□否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫(xiě)。，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證審核意見(jiàn)表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)證原因受理意見(jiàn)受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期　　　年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。提交的證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。提交的證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6． 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。：（名稱或姓名）不予受理理由如下：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 不予受理理由如下：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公 （公我局將對(duì)您的申請(qǐng)材料進(jìn)行核實(shí)，并于本通知之日起20個(gè)工作日內(nèi)作出是否準(zhǔn)予許可的決定。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：　 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)受理通知書(shū)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)受理通知書(shū)（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存）　　食許受字（　如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。2）申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，需要進(jìn)行原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證變更、延續(xù)，也適用換證業(yè)務(wù)；3）倉(cāng)庫(kù)變更等非許可內(nèi)容變更以及日常監(jiān)督管理人員變更簽章位置不足等原因產(chǎn)生的換證需求，也適用換證業(yè)務(wù)。在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動(dòng)電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章：年　　月　　日備注：委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動(dòng)電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章：年　　月　　日備注：委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)聯(lián)系電話補(bǔ)證類型□正本 □副本副本補(bǔ)證數(shù)量申請(qǐng)補(bǔ)證原因□食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失□食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞如食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：公告報(bào)刊名稱公告日期保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)審核意見(jiàn)表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有）　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng)證□是 □否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是 □否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員簽字：　　　　　　　　　 年　　月　　日審查意見(jiàn)審查人員簽字：　　　　　　　　　 年　　月　　日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年　　月　　日審批人員簽字：年　　月　　日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期　　　年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副 本份。食品安全管理人員承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。有效期至 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè) □個(gè)體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它申請(qǐng)副本數(shù)（份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼Email布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無(wú)變化□無(wú)□有（另附變化情況說(shuō)明材料）延續(xù)信息許可證延續(xù)期限年 月保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。5. 食品經(jīng)營(yíng)者基本信息按實(shí)際情況填寫(xiě)，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說(shuō)明材料。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。簽字（蓋章）： 年 月　 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓　名性　別民　族戶籍登記住址證件類型