【正文】 、危、疑難、手術(shù)、有創(chuàng)診療操作等病歷100份（其中死亡病歷20份，疑難危重病歷20份，重大手術(shù)病歷20份，有創(chuàng)診療病歷20份，運(yùn)行病歷1020份），檢查病歷質(zhì)量。 評審方法： 1．查看有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。尤其隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，病案作為法律的重要證據(jù)，已越來越受到人們多方面的重視。 3．病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 評審要點(diǎn)[B]符合“C”，并 。 4．主管部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。 ：以法律法規(guī)為原則，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。是病歷質(zhì)量監(jiān)控不可忽視的內(nèi)容。n 病歷是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。 n 醫(yī)院管理學(xué) 病案管理分冊 n 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序 n 體溫單、醫(yī)囑單（長期、臨時(shí)）、住院病歷或入院記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)審批書（手術(shù)報(bào)審記錄）、手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書、委托雙方有效身份證明復(fù)印件、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）、手術(shù)記錄（或產(chǎn)時(shí)記錄）、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄（或產(chǎn)后記錄）、病重（病危）患者護(hù)理記錄、ICU記錄單、各類檢測記錄單、特殊治療記錄單、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）知情同意書、會(huì)診記錄（按日期先后）、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。n 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。n 病案復(fù)印n （一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。n 一份合格的病案應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確回答“Who”（醫(yī)療對象是誰、由誰開醫(yī)囑、誰來執(zhí)行醫(yī)囑）、“What”（接受醫(yī)療的是什么疾?。ⅰ癢hy”（為什么要采取此類醫(yī)療措施）、“Where”（醫(yī)療操作在什么地方進(jìn)行）、“How”（醫(yī)療活動(dòng)是如何進(jìn)行的）、“When”（醫(yī)療活動(dòng)什么時(shí)間進(jìn)行)n 病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求：n 1. 病歷應(yīng)當(dāng)使用（目前我院住院病歷書寫均用）藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠筆（指門診病歷）書寫。n 8. 急危重癥患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間（病程記錄抬頭的時(shí)間即為補(bǔ)記時(shí)間）。如2002年8月8日下午3點(diǎn)8分，可寫成20020808，15:08（月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前面加0）。 n 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。n ——臨床化學(xué)、免疫、微生物、輸血前5項(xiàng)檢查報(bào)告單及其他檢驗(yàn)報(bào)告單，按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗(yàn)單專用粘貼紙。如慢性疾病并無明顯急性發(fā)作，則記錄入院時(shí)發(fā)病節(jié)氣）、病史陳述者。n （3）主訴與現(xiàn)病史記錄不一致——主訴“發(fā)熱3天”，現(xiàn)病史“無惡寒發(fā)熱” n （4）主訴與現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間記錄不一致—主訴“8年”，現(xiàn)病史“15年” n （5）主訴： “包莖17年”（“患者16歲”）n （6）主訴描述不完整，缺解剖部位記錄—“便時(shí)便后疼痛1年”腹痛？肛門痛？描述不完整 。n 。包括既往（１）一般健康狀況、（２）疾病史、（３）傳染病史、（４）預(yù)防接種史、（５）手術(shù)史、（６）外傷史、（７）輸血史、（８）致敏藥物及食物等名稱及其表現(xiàn)等。生育情況按下列情況寫明：足月順產(chǎn)數(shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。 n 四診概要：簡明扼要綜合記錄中醫(yī)望、聞、問、切四診資料，提示中醫(yī)病、證的診斷依據(jù)，并由此能導(dǎo)致中醫(yī)的病、證診斷。n 神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射。n 證候診斷：包括相兼證候，當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí)，中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷證候n 初步診斷:n 住院醫(yī)生或以下醫(yī)生書寫的住院病歷，入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”。*外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。n 中醫(yī)方藥記錄格式n 參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 n ： n ： n n n 簡明扼要綜合記錄中醫(yī)望、聞、問、切四診資料，為中醫(yī)辨病辨證提供依據(jù)。主要的治療方案，以及為明確診斷需要做的各種檢查治療，依本次疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案。骨傷科的骨折及腫瘤科的惡性腫瘤診斷可不寫鑒別診斷，只需記錄明確診斷的診斷依據(jù)，如：病理結(jié)果及外傷史、X線檢查結(jié)果等，但不能寫“無需鑒別” 。n 病程記錄內(nèi)容應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷。住院醫(yī)師查房記錄書寫要求n 、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果 n ，有分析、處理意見及效果。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2）主治醫(yī)師查房記錄每周2次。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。 n ，不按搶救計(jì)算。出院診斷與病理診斷符合判定標(biāo)準(zhǔn)如下： n （1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性，均視為符合。 經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單粘貼在病歷中歸檔。 n 會(huì)診申請和會(huì)診記錄n 緊急會(huì)診應(yīng)在申請單右上角書寫“急”字處并畫圈。n 三、四級手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。n 2．出院記錄一式兩份，另立專頁；并在橫行適中位置標(biāo)明“出院記錄”；正頁歸檔，附頁交患者或其近親屬，如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。n （7）門診隨訪要求。 16。n 死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。n 4．內(nèi)容包括n （l）姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、住院號、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)。（所有手術(shù)標(biāo)本必須送檢，而不能*“因腫瘤診斷明確，切除物無需送檢”）手術(shù)安全核查記錄（2010年開始實(shí)施）：n 手術(shù)安全核查記錄是指由*手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。死亡病例討論記錄n （l）死亡病例討論記錄系指對死亡病例進(jìn)行討論、分析意見的記錄。n 單科或單人的會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見直接書寫在會(huì)診單上。術(shù)中用血帶回病房，要在術(shù)后病程記錄中體現(xiàn)。 n （3）病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符，計(jì)為符合。 n ，無記錄者不按搶救計(jì)算。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。 2）應(yīng)有教學(xué)意識(shí)，并體現(xiàn)出國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。 n （包括其他科會(huì)診、院內(nèi)外大會(huì)診）應(yīng)在病程中記錄會(huì)診原由、會(huì)診意見執(zhí)行情況，療效觀察。n （2）對現(xiàn)病史或其他方面的補(bǔ)充資料。書寫日常病程記錄時(shí)，*首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。n 內(nèi)容如下：；：列出西醫(yī)治療原則、藥物及有關(guān)內(nèi)容；中醫(yī)的治法、方藥，需體現(xiàn)理、法、方、藥的一致性。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷為西醫(yī)鑒別診斷（取消中醫(yī)鑒別診斷） n 中醫(yī)辨病辨證依據(jù) n 根據(jù)中醫(yī)理論，針對中醫(yī)病、證總結(jié)歸納四診資料，必要時(shí)參考西醫(yī)診斷資料，對病因、病機(jī)、病位、病性、病勢演變進(jìn)行加工分析，得出辨病辯證的診斷結(jié)論。首次病程記錄的內(nèi)容包括*病例特點(diǎn)、*擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、*診療計(jì)劃等。n 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。n 入院診斷：n 住院后主治醫(yī)生及以上醫(yī)生第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”，入院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日期。10）輔助檢查書寫要點(diǎn)n 輔助檢查：指采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，包括患者入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線，心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)窺鏡、CT、血管造影、放射性核素等檢查。n 皮膚、黏膜及淋巴結(jié)：皮