【正文】 （1分）背部第6，7頸椎（1分）及第1，2胸前椎附近（1分）17號題：患者男性，27歲，發(fā)熱，右側(cè)胸痛，干咳四天，昨天開始胸痛減輕，但逐漸出現(xiàn)呼吸困難，即來院急診（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)考官問：你作為接診醫(yī)師，在 為病人做胸（肺）部觸診時，右胸（肺）可能有何發(fā)現(xiàn)？（3分）答：觸診右胸：語顫減弱或消失（1分）心尖搏動移向左側(cè)（1分）氣管也左移（1分）(2)考官指定考生做右肺下界移動度叩診檢查（12分）①量體前愛傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②叩診手指動作，方法正確。注意有無增強(qiáng)或減弱（1分）③考生口述其臨床意義？（2分）語音震顫減弱或消失：（1分）主要見于肺氣腫，阻塞性肺不張，大量胸腔積液或肺氣胸，胸膜高度增厚粘連等疾?。ù饘θ齻€即可得1分）語音震顫增強(qiáng)：主要見于大葉性肺炎（實(shí)邊期），大片肺梗死，空洞型肺結(jié)核，肺濃腫等（答對三個即可得1分）④檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度，語言（告知），動作(3)提問（3分）語音震顫檢查的原理是什么？答：當(dāng)被檢查者發(fā)出語音時，聲波起源于喉部，沿氣管，支氣管及肺泡，傳達(dá)胸壁縮引起共鳴的振動（1分）可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺震顫（1分），根據(jù)其振動的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)考官問：你作為接診醫(yī)師，乳房觸診時應(yīng)注意哪些物理征象？（3分）考生答：①兩側(cè)乳房的硬度和彈性（1分）②乳房某一區(qū)域有無壓痛（1分）③有無包塊（部位，大小，外形，硬度，壓痛，活動度）(1分)(2)考官指示考生做乳房觸診演示（在人體模具上操作）（12分）①量體前愛傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②觸診手法正確（4分）被檢查者取仰臥位時被檢查者取仰臥位，雙臂平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查（1分）檢查者首先將自己雙手搓擦使之暖和（1分），然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹，輕施壓力（1分）以旋轉(zhuǎn)或者來回滑動進(jìn)行觸診（1分）③觸診順序正確（6分）先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)，結(jié)合本病例，應(yīng)先檢查左乳房（1分）后檢查右側(cè)乳房（1分）（若左右或順序方向相反則不能得分）檢查右側(cè)乳房時由外上象限開始（1分），然后逆時針方向由淺入深觸診，直至4個象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭（1分）以同樣方式檢查左側(cè)乳房，但沿順時針方向進(jìn)行。（12分）①量體前愛傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②甲狀腺峽部觸診（4分）檢查者站于被檢查者前面，用拇指（或站于被檢查者后面用示指）（1分）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚（1分），此時請被檢查者做吞咽動作（1分）可感到次軟組織在手指下滑動，判斷有無增大或腫塊（1分）③甲狀腺側(cè)葉觸診（5分）】前面觸診（3分）檢查者一手拇指壓于被檢查者一葉甲狀腺軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示，中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑被檢查者配合做吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，以判斷甲狀腺大小，有無結(jié)節(jié)及震顫，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺，注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。▲檢查手法正確（4分）檢查者左手握住被檢查者左手腕，將其前臂外展，再以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩5組淋巴結(jié)（2分）：另一側(cè)腋窩則相反，檢查者以右手握住被檢查者右手腕，將其前臂外展，以左手觸診被檢查者右側(cè)腋窩5組淋巴結(jié)（2分）：④檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度，語言（告知），動作(3)提問（3分）①腹股溝淋巴結(jié)腫大且有觸痛者首先要考慮什么？（1分）答：首先考慮下肢，會陰部炎癥的問題②左鎖骨上淋巴結(jié)腫大常見于什么病？（2分）答：常見于胃癌轉(zhuǎn)移（1分）胰腺癌轉(zhuǎn)移（1分）7號題：患者女性，21歲，反復(fù)牙痛二周，近2日患者觸及頸部有數(shù)個小“腫塊”，來院就診（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)考官問：你作為接診醫(yī)師，在進(jìn)行淺表淋巴結(jié)觸診時其檢查手法應(yīng)注意什么？（3分）考生答：檢查者將示，中，還三指并攏，其指腹平放于被檢查部位 的皮膚上（1分），進(jìn)行滑動觸診：即指腹按壓的皮膚與皮下組織之間的 滑動（1分），滑動的方式應(yīng)采取相互垂直的多個方向或轉(zhuǎn)動式滑動（1分）(2)考官指定考生做頸部淋巴結(jié)檢查，鎖骨上淋巴結(jié)檢查（在被檢查人體上操作演示）（12分）①量體前愛傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②頸部淋巴檢查方法正確（5分）▲被檢查者位置（1分）明確被檢查者正確體位，姿勢（如告知頭稍向前屈，或因檢查者要轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)）（1分）▲檢查手法正確（2分）：檢查者自己的雙手先搓暖和（1分），然后手指緊貼被檢查者檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診）（1分）▲檢查順序正確（2分）一般順序?yàn)槎?，耳后，乳突區(qū)，枕骨下區(qū)，傾下，頸下，頸前三角，頸后三角，鎖骨上（如順序不對，無規(guī)律的觸摸，不得分）③鎖骨上淋巴檢查（5分）▲告知被檢查正確體位，姿勢（1分）請檢查者取坐位（或仰臥位，）考生站在被檢查者對面，囑其頭部稍向前屈。（1分）調(diào)節(jié)反射：告知被檢查者頭部不動，雙眼注視1米以外檢查者示指（），然后將示指緩慢移近距眼球5~10厘米（1分），正常反應(yīng)是瞳孔縮小。（如讀數(shù)與考官讀數(shù)差異很明顯，收縮壓差異大于10mmHg，舒張壓差異大于5mmHg則不能得分）(4)提問（2分）有一病人，多次測得兩上肢血壓（收縮壓）差超過10 mmHg，問多見于何種疾??？考生答：多見于多發(fā)性大動脈炎（1分）或先天性動脈畸形（1分）3號題：患者男性，18歲，訴昨晚在看完電視后覺得眼睛痛，且有“復(fù)視”現(xiàn)象，要求做進(jìn)一步檢查。起病后不 發(fā)熱，無咳嗽。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)考官問：患者測過體溫，在眼、鼻、檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性體征發(fā)現(xiàn)后，你覺得還應(yīng)做什么檢查（2分）考生答：測血壓(2)考官問：動脈血壓測量方法有幾種？（2分）考生答：直接測壓法（1分）間接測壓法（1分）(3)考官指定考生：用間接測量法測量被檢查者血壓（12分）①量體前，受傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②考生操作：測血壓（7分）▲查血壓計(jì)，安置被檢查者肘部位置正確。（三）第三考站執(zhí)業(yè)醫(yī)師增加了CT片考察項(xiàng)目。臨床、口腔、公共衛(wèi)生類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試原三站的考試形式不變，考試內(nèi)容覆蓋面更廣。新大綱中增加的B超部分，在病例分析中作為輔助檢查的形式進(jìn)行考核?？荚囘^程中考官不應(yīng)在提示考生。驗(yàn)證考生測定血壓讀數(shù)是否 正確?！犜\器胸件（或稱體件）放置部位正確（2分）胸件置于肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下，若有考生將聽診器置于氣袖下，扣1分）▲測量過程流暢（3分）向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診至肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20~30mmHg后，緩慢放氣并雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出收縮、舒張壓。近來覺得看不清黑板上的字，且他人發(fā)現(xiàn)患者眼睛有“斜視”現(xiàn)象，即來院檢查。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)考官問：根據(jù)上述病史在總體情況視診及測血壓和心肺檢查后還需要檢查哪些部位的淺表淋巴結(jié)？（3分）考生答：鎖骨上淋巴檢查（）：腋窩淋巴結(jié)檢查（）(2)考官指定考生做鎖骨上淋巴結(jié)檢查和腋窩淋巴結(jié)檢查？（12分）①量體前愛傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②鎖骨上淋巴檢查正確（5分）▲告知被檢查正確體位，姿勢（1分）請檢查者取坐位（或仰臥位，）考生站在被檢查者對面，囑其頭部稍向前屈。（在檢查過程中，如果沒有囑被檢查者做吞咽動作 的應(yīng)扣2分）④檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度，語言（告知），動作(3)提問：（3分）典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在檢查甲狀腺時觸診，聽診有什么發(fā)現(xiàn)？答：觸診：甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟，（1分）并在其左右葉上下極可能觸到震顫（1分）：聽診：腫大甲狀腺處常可聽到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音（1分）。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)考官問：你 作為接診醫(yī)師，在觀察病人一般狀態(tài)，神志及測過血壓，做過心臟檢查后，還應(yīng)特別檢查哪些部位和項(xiàng)目？（3分）答：頸部：氣管位置檢查（1分），胸腔：是否骨折，胸壁壓痛，骨擦感（1分）；肺部檢查（視，觸，扣，聽）（1分）(2)考官問：如果本病例為左側(cè)張力性氣胸，左側(cè)輪廓視診時能看到什么 ？觸診，叩診時有何發(fā)現(xiàn)？聽診時又有何發(fā)現(xiàn)？（6分）答：視診：左胸廓飽滿，做肋間增寬（1分）呼吸運(yùn)動較右胸弱（1分）觸診：心尖搏動，氣管可移向右側(cè)（1分）同時可觸覺到左肋間隙增寬（）左胸語顫減弱（）叩診：左胸呈鼓音（1分）聽診：左肺呼吸音消失（1分）(3)考官指定考生做氣管位置檢查病能表達(dá)何謂氣管正中或偏移（6分）①量體前愛傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②檢查氣管位置方法正確（4分）使檢查者頸部處于自然直立狀態(tài)（1分），檢查者將一手示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間（1分），或以中指置于氣管兩側(cè)胸鎖乳突之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。15號題：患者男性，63歲，咳嗽，咳痰20年，加重半月。（1分）；其次檢查側(cè)胸壁：告知被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣（1分）；最后叩診背部：請被檢查者坐起告知其向前稍低頭，雙手交叉抱肘。（1分）。⑤檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度，語言（告知），動作（3）提問（3分）胸腔積液時患側(cè)胸部聽診有何改變？答：患側(cè)呼吸音減弱或消失（1分）；積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音（1分）少量積液時可能聽到胸膜摩擦音。曾診為“主動脈瓣關(guān)閉不全“。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)考官問：你作為接診醫(yī)生，在心臟聽診方面重點(diǎn)注意哪些體征？（3分）考生答：聽診：心率（1分）；心律（）；雜音（）和額外音（）(2)為被檢查者做心尖搏動區(qū)觸診（可用單一示指指腹觸診，需確認(rèn)和指出被檢查者心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)所在體表位置）以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診。叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（8分）。 Ⅱ Ⅲ Ⅳ（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)（1）考官問：你作為接診醫(yī)生，結(jié)核本病例在心臟聽診方面應(yīng)重點(diǎn)注意哪些內(nèi)容（3分）答：心臟聽診時應(yīng)重點(diǎn)注意：心率（可與脈率相比較）（1分）。今中午午睡起床突然暈厥一次，先來院急診。半年來漸覺消瘦、乏力、食欲減退。檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）門靜脈高壓顯著時，腹部可見怎樣的腹壁靜脈曲張？并可常在此聽到什么聲音？答：腹部可見一簇以臍為中心向四周放射靜脈曲張，有人形容為“水母頭”（2分）。右腎觸診（在被檢查者腹部操作）（4分）醫(yī)師站位正確（1分）被檢查者仰臥，兩腿彎曲，醫(yī)師立于被檢者右側(cè)，囑被檢者做深呼吸操作正確（3分）醫(yī)師以左手掌托住其右腹部向上推起；右手掌放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣，于被檢查者吸氣時雙手夾觸診，若可觸到光滑純園包塊—腎臟檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問：腹部觸診時，左下腹發(fā)現(xiàn)較粗索條狀腫塊，輕壓痛，應(yīng)采取什么簡便方法鑒別乙狀結(jié)腸糞塊？答：應(yīng)在腫塊部位皮膚上做標(biāo)記，在采取措施使其排便后，在進(jìn)行腹部觸診檢查，即可鑒別是糞塊還是腫塊。考生做壓痛和反跳痛體檢操作（4分）考生查體操作正確：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處停留片刻（1分），使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁（2分），被檢查者腹痛驟然加重，并有痛楚表情或呻吟，成為反跳痛（1分）檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）體檢腹部出現(xiàn)肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？答：說明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。（2）考官指示考生做脾臟觸診（在被檢查者人體上操作）（12分）①查體前，愛傷意識：（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作②平臥觸診（5分）：檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（1分），然后左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第9~11肋處，試將其脾從后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。（2）考官指定考生（在被檢查者人體上）做移動性濁音叩診操作?！鴦用}性雜音聽診部位及描述性質(zhì)正確：（）考生能指出在腹中部或腹部一側(cè)，聽到收縮期噴射性血管雜音，為動脈型雜音▲靜脈性雜音聽診部位及描述性質(zhì)正確：（）考生能在臍周或上腹部作聽診演示，聽到連續(xù)的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期之分，常為靜脈性雜音。39號題：患者男性，56歲，2小時前大便時突然跌倒，家人扶起后現(xiàn)患者口角“歪斜”和步態(tài)不穩(wěn)，即來院就診。（1分）②檢查神經(jīng)反射時應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？答：要使被檢查者肢體放松（），檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對比（）40號題：男性，31歲，30分鐘前被汽車撞倒，“昏迷2分鐘”，蘇醒后，被人送醫(yī)院急診。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，為患者檢查各種生命體征后，在神經(jīng)反射檢查方面應(yīng)主要檢查哪些項(xiàng)目。38號題：患者男性，31歲，近1年來雖消瘦但精神好，此后，腹部逐漸增大，乏力，喪失勞動能力。這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)在稱移動性濁音（1分）。用雙手觸診法操作：檢查者左手掌置于被檢查者腰部9~11肋處，試將其脾臟從背腰部向腹部緊推（1分），右手食指、中指、無名指、小指伸直與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量壓腹壁，直至能出到脾緣或左肋緣（2分）。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，在觸診肝臟是重點(diǎn)注意哪些體征？（3分）考生答：肝臟是否腫大（1分）注意肝質(zhì)地