【正文】 檢驗(yàn)項(xiàng)目平時(shí)送檢的標(biāo)本很少，或者標(biāo)本很難保存；也沒有合適的控制品。進(jìn)行精密度實(shí)驗(yàn)要注意以下幾點(diǎn)：1．樣品基本要求 做重復(fù)檢測(cè)的樣品一定要穩(wěn)定；它的基體組成應(yīng)盡可能相似于實(shí)際檢測(cè)的患者標(biāo)本；樣品中的分析物含量應(yīng)在該項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)決定水平處。現(xiàn)今應(yīng)使用真正的病人標(biāo)本，其內(nèi)含分析物含量濃度在醫(yī)學(xué)決定水平時(shí)，并且綜合各類測(cè)定周期條件去評(píng)估檢測(cè)系統(tǒng)的不精密度。第二節(jié) 不精密度的估計(jì)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室對(duì)病人標(biāo)本檢測(cè)時(shí)，由于該行業(yè)的沿襲特點(diǎn)，一直是對(duì)每份標(biāo)本只作一次檢測(cè)發(fā)出報(bào)告。在標(biāo)本檢測(cè)值分布較寬、有較大的范圍，如果各標(biāo)本的成對(duì)結(jié)果在坐標(biāo)紙上具有直線趨勢(shì)時(shí)，可以用直線回歸統(tǒng)計(jì)歸納。度量準(zhǔn)確度亦以不準(zhǔn)確度即偏倚來(lái)表示。若這樣的隨機(jī)誤差小于臨床允許誤差，是實(shí)驗(yàn)室認(rèn)為該檢測(cè)系統(tǒng)可用來(lái)檢測(cè)病人標(biāo)本的前提。精密度的定義是重復(fù)檢測(cè)值間的一致性。從誤差的性質(zhì)上，可以將誤差分為隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。校準(zhǔn)值不是測(cè)定值，是糾正的調(diào)整值 (Corrected Value) 制備的校準(zhǔn)品，專用于指定的某公司型號(hào)的儀器、試劑、方法和檢測(cè)程序組成的檢測(cè)系統(tǒng)。新鮮病人標(biāo)本是最佳校準(zhǔn)品 由于所有校準(zhǔn)品都是處理過(guò)的樣品，和新鮮病人標(biāo)本有著基體差異。即使測(cè)定檢定結(jié)果在范圍的上、下限，也不能將實(shí)測(cè)值作為標(biāo)準(zhǔn)值。在條件許可下，還是采用血清的校準(zhǔn)品替代水的標(biāo)準(zhǔn)液，克服這12%的比例誤差，使病人標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果更為可靠。如1號(hào)管回收樣品，回收量為85μmol/L，加入量為100μmol/L，回收率(R)為R = 85/100 =85%。這樣的做法對(duì)病人標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果有多大的影響？為此，設(shè)計(jì)回收實(shí)驗(yàn)了解標(biāo)準(zhǔn)和病人血清間明顯基體差異產(chǎn)生的基體效應(yīng)。（3）基體效應(yīng)并不就是干擾作用：它包括了總的干擾作用。它可以對(duì)分析方法使用純標(biāo)準(zhǔn)液為標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)樣品為病人標(biāo)本時(shí)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果受基體效應(yīng)的影響作估計(jì)。所有的檢測(cè)系統(tǒng)都是用來(lái)作患者標(biāo)本檢測(cè)的，只有對(duì)病人標(biāo)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果具可靠性才有價(jià)值。四、檢測(cè)系統(tǒng)性能的證實(shí)和評(píng)價(jià) 剛添置的檢測(cè)系統(tǒng)在正式用來(lái)檢測(cè)病人標(biāo)本、發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告前，實(shí)驗(yàn)室要對(duì)系統(tǒng)的操作分析性能作實(shí)驗(yàn)予以證實(shí)。不管病人在世界上什么地方，同一病人同一項(xiàng)目的檢驗(yàn)結(jié)果是一樣的。在美國(guó)，按CLIA’ 88規(guī)定，實(shí)驗(yàn)室使用的檢測(cè)系統(tǒng)若得到FDA認(rèn)可，用戶若完全按照廠商要求，使用相應(yīng)配套試劑、校準(zhǔn)品，按操作程序作檢驗(yàn)，開展質(zhì)量控制，定期保養(yǎng)，則該系統(tǒng)各項(xiàng)目的操作分析性能完全由廠商提供，承擔(dān)責(zé)任。（2）項(xiàng)目的操作分析性能。分析后對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)運(yùn)送、計(jì)算、打印檢驗(yàn)報(bào)告單中，任一疏忽出現(xiàn)的問題，都應(yīng)屬于差錯(cuò)，不是分析誤差。因此，必須強(qiáng)調(diào)做檢驗(yàn)一定要有質(zhì)量控制。要使檢驗(yàn)結(jié)果符合質(zhì)量要求，除了有質(zhì)量控制外，還必須要對(duì)使用的檢測(cè)系統(tǒng)(即方法學(xué)，包括：儀器、試劑、方法、原理、校準(zhǔn)品、檢測(cè)程序等一體。在臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理體系中，質(zhì)量管理涉及檢驗(yàn)過(guò)程的每一階段。對(duì)從人體獲得的各種標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)的微生物學(xué)的免疫學(xué)的化學(xué)的免疫血液學(xué)的血液學(xué)的生物物理學(xué)的細(xì)胞學(xué)的病理學(xué)的檢驗(yàn)，或其他的檢驗(yàn)，為疾病的診斷、預(yù)防和治療，或?qū)】禒顩r評(píng)估提供信息。質(zhì)量管理體系 建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，并達(dá)到這些目標(biāo)的體系為質(zhì)量管理體系（ISO9000定義）。檢驗(yàn)的測(cè)定值與理想的真值的差異即為誤差。統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制 實(shí)驗(yàn)室期望所有病人檢驗(yàn)結(jié)果的誤差一直處于評(píng)估檢測(cè)系統(tǒng)時(shí)所具有的總誤差水平，也即最佳水平，又稱“穩(wěn)定狀態(tài)水平”。近幾年，將改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的努力已逐漸置于分析前和分析后階段。 第二章 檢測(cè)系統(tǒng)的發(fā)展和完善第一節(jié) 檢測(cè)系統(tǒng)及其基本性能一、什么是檢測(cè)系統(tǒng)完成一個(gè)項(xiàng)目檢測(cè)涉及的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、操作程序、質(zhì)量控制、保養(yǎng)計(jì)劃等的組合為檢測(cè)系統(tǒng)。生產(chǎn)廠商從只提供儀器或試劑，進(jìn)而為保證檢驗(yàn)質(zhì)量，提供了配套試劑和校準(zhǔn)品，也規(guī)定了操作程序。三、重視檢測(cè)系統(tǒng)的原因追求質(zhì)量。否則就沒有可比性。但是，實(shí)驗(yàn)室對(duì)原檢測(cè)系統(tǒng)作任意變換，儀器不變，換用各種試劑盒和校準(zhǔn)品，有的還改動(dòng)操作程序等，在以上任一情況出現(xiàn)時(shí)，為了保證病人檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性，實(shí)驗(yàn)室必須對(duì)新組合的各項(xiàng)目檢測(cè)系統(tǒng)性能作全面的評(píng)價(jià)，用數(shù)據(jù)證明新組合系統(tǒng)可靠，方能據(jù)此檢測(cè)病人標(biāo)本，發(fā)出報(bào)告。（2）基體效應(yīng)：檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)病人標(biāo)本中的分析物時(shí)，處于分析物周圍的所有非分析物質(zhì)（基體）對(duì)分析物在檢測(cè)中的影響，稱為基體效應(yīng)。即標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)使用和被測(cè)標(biāo)本相同的基體配制。這是新鮮標(biāo)本和處理過(guò)樣品間的基體差異產(chǎn)生新的基體效應(yīng)。從標(biāo)準(zhǔn)曲線上查得肌酐濃度。肌酐的允許誤差為T 177。稱取一定量的純品，然后將其溶解，在容量瓶?jī)?nèi)用溶劑稀釋至容積刻度，混勻，標(biāo)準(zhǔn)液配制完成。本身內(nèi)含被檢分析物，制備時(shí)可添加某些分析物增加含量。也即用新鮮病人標(biāo)本是校準(zhǔn)檢測(cè)系列的最佳校準(zhǔn)品。第三章 分析性能的評(píng)估第一節(jié) 分析誤差分析性能的評(píng)估是對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)作病人標(biāo)本檢測(cè)時(shí)可能具有的誤差。檢驗(yàn)的特點(diǎn)是每個(gè)標(biāo)本只做一次就發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告，因此檢驗(yàn)結(jié)果Xi是對(duì)標(biāo)本作多次檢測(cè)的一個(gè)抽樣。寫作RE=(在時(shí))。檢驗(yàn)中為了確切表示準(zhǔn)確度常以相對(duì)準(zhǔn)確度表示，即：檢測(cè)均值和真值的一致性。度量系統(tǒng)誤差(SE)的方式有兩種。因?yàn)椴∪藰?biāo)本的每個(gè)項(xiàng)目只做一次檢測(cè)，結(jié)果中的誤差的“最壞”表現(xiàn)即為TE。標(biāo)準(zhǔn)差大小反映了該檢測(cè)系統(tǒng)的不精密度水平。 一、重復(fù)性實(shí)驗(yàn)基本要求精密度評(píng)價(jià)最普及的是對(duì)穩(wěn)定的樣品作多次測(cè)定，求這些重復(fù)測(cè)定值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差s，以及變異系數(shù)CV。4．收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù) 計(jì)算均值和標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)。二、檢測(cè)低限 (Lower Limit of Detection, LLD)檢測(cè)低限定義為樣品單次檢測(cè)可以達(dá)到的、確實(shí)為非空白檢測(cè)響應(yīng)量對(duì)應(yīng)的分析物量。在證實(shí)廠商的 FS的說(shuō)明時(shí)，使用的檢測(cè)限樣品濃度應(yīng)和廠商的說(shuō)明相同。最好有5個(gè)或以上的系列濃度的實(shí)驗(yàn)樣品，濃度范圍遍布整個(gè)預(yù)期可報(bào)告范圍。如進(jìn)行載脂蛋白A1或B測(cè)定的可報(bào)告范圍評(píng)價(jià)時(shí)，國(guó)際上將高值血清用生理鹽水稀釋成內(nèi)含載脂蛋白量為原血清中量的30%、40%、50%、60%、70%、80%、90%、100%。若b很接近1(例如b 177。干擾物也是標(biāo)本中的一個(gè)組分，它不是被分析物，但它改變最后的結(jié)果。因?yàn)椴还芊治鑫镌瓉?lái)如何，一個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)或分析方法應(yīng)檢測(cè)標(biāo)本中所有的分析物。物理作用 干擾物具有的物理性質(zhì)，使它和分析物一樣被檢測(cè)和測(cè)定出來(lái)。這種干擾是系統(tǒng)的。如果偏倚不大，或者偏倚量在允許誤差范圍內(nèi)，說(shuō)明兩檢測(cè)系統(tǒng)或方法對(duì)病人標(biāo)本測(cè)定結(jié)果基本相符，新檢測(cè)系統(tǒng)或方法替代原有檢測(cè)系統(tǒng)或方法不會(huì)對(duì)臨床引入明顯偏倚。實(shí)驗(yàn)的可靠性和有效性隨時(shí)間延長(zhǎng)及更多的標(biāo)本量而增加。將所有無(wú)明顯誤差的實(shí)驗(yàn)結(jié)果記錄下來(lái)。應(yīng)該尋找出問題后重做實(shí)驗(yàn)。出現(xiàn)離群點(diǎn)表現(xiàn)的數(shù)據(jù)不能隨意取舍。對(duì)上述n個(gè)標(biāo)本，n對(duì)(xij、yij )數(shù)據(jù)以回歸式 表示這些數(shù)據(jù)的直線趨勢(shì)。以計(jì)量單位表示的系統(tǒng)誤差為：SE＝，或以百分值表示的系統(tǒng)誤差為：SE（％）＝以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室修正法規(guī)對(duì)室間評(píng)估的允許誤差為判斷依據(jù)，由方法學(xué)比較評(píng)估的系統(tǒng)誤差(SE)不大于允許誤差，認(rèn)為系統(tǒng)穩(wěn)定狀態(tài)的系統(tǒng)誤差屬可接受的低水平。因此獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目的可靠的參考區(qū)間是實(shí)驗(yàn)室的重要任務(wù)。例如 %%位數(shù)所在的區(qū)間。為使精確而少混淆，應(yīng)不用“正常值”一詞，而用“參考值”，自然亦不再用“正常范圍”。依據(jù)排除原則，剔去不符要求詳細(xì)告訴各個(gè)受檢參考個(gè)體，做好準(zhǔn)備。將上述工作，詳細(xì)敘述成文備查。醫(yī)生和病人不關(guān)心實(shí)驗(yàn)結(jié)果的誤差是不精密的還是不準(zhǔn)確的，重要的是它造成的后果有多大。15％需要判斷：在200 mmol/L 肌酐處由Merck檢測(cè)系統(tǒng)引入的總誤差是否屬可接受的低水平。該系統(tǒng)不能用于常規(guī)檢測(cè)。 固定采集血液標(biāo)本的姿勢(shì) 一般以正坐姿勢(shì)采集為多。熟練采樣技術(shù)，保證采集標(biāo)本符合要求。做好每一環(huán)節(jié)的時(shí)間記錄，記錄隨標(biāo)本一起傳送。而且，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的特點(diǎn)是只對(duì)每個(gè)標(biāo)本做一次檢測(cè)就出報(bào)告。以往的Levey –Jennings的控制技術(shù)和Westgad的多規(guī)則控制技術(shù)，都是以實(shí)驗(yàn)室實(shí)際操作具有的誤差水平為控制目標(biāo)。二、統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制的含義統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制 將控制品隨同病人標(biāo)本一起，由檢測(cè)系統(tǒng)作檢測(cè)，控制品檢測(cè)得到的結(jié)果為控制值。控制限 繪制于控制圖上的臨界線，便于判斷有無(wú)失控。批，分析批 一段時(shí)間的區(qū)間，或是一組病人標(biāo)本量的大??；統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制確定控制狀態(tài)的對(duì)象?？刂破分苽涞膯栴} 無(wú)論怎樣選用制備材料，控制品生產(chǎn)加工處理還繼續(xù)改變基體的性質(zhì)。五、定值和不定值控制品控制品分為定值和不定值。依據(jù)實(shí)驗(yàn)室和臨床的要求作出選擇。任何控制值超出3s限值的，確定該批結(jié)果為失控。由曲線反映規(guī)則對(duì)不穩(wěn)定誤差檢出的靈敏度；以及把穩(wěn)定狀態(tài)誤差誤作假失控報(bào)告的可能性，即誤差檢出的特異性。目的是提高控制效率，既對(duì)誤差檢出具較好的靈敏度，又對(duì)失控誤差的識(shí)別具較好的特異性。它只指出可能有問題，最后判別要經(jīng)過(guò)系列順序檢查，由其它規(guī)則判斷。（3）失控規(guī)則：有兩種表現(xiàn)，同一個(gè)水平的控制品的連續(xù)2次控制值同方向超出+2s或2s限值，是失控的表現(xiàn)。本規(guī)則有2種表現(xiàn)：一是1個(gè)水平的控制品的連續(xù)4次控制值超出了或的限值，另一種是2個(gè)水平控制品同時(shí)連續(xù)2次的控制值同方向或的限值。確定控制值是否符合警告規(guī)則。沒有出現(xiàn)12S表現(xiàn)，但控制結(jié)果已出現(xiàn)傾向性表現(xiàn)，如已有多次結(jié)果偏于一側(cè)，甚而偏于+1s或1s以外，這些都不屬失控。2）控制結(jié)果超出2s，馬上就重做。將失控結(jié)果和糾正后結(jié)果均點(diǎn)于圖上，做好失控記錄。三、應(yīng)用Westgard多規(guī)則的示例第六節(jié) 檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床使用價(jià)值的評(píng)述 如何以最少的費(fèi)用做必要的檢驗(yàn)，達(dá)到最佳的診斷和治療效果是當(dāng)前共同關(guān)心的問題。診斷靈敏度的數(shù)學(xué)式為所有病人（TP＋FN）中獲得真陽(yáng)性（TP）結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。寫作： 陰性結(jié)果預(yù)期值（Negative Predictive Value,PV－）指所有陰性結(jié)果中準(zhǔn)確陰性的百分?jǐn)?shù)。建立相應(yīng)的質(zhì)量控制方法。另外，某檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)某種疾病病人診斷時(shí)，被診斷的病人所處的病人群體具有對(duì)應(yīng)的判斷限（Cutoff），這也就是臨床評(píng)價(jià)的結(jié)果，即在肯定某檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)某疾病具診斷價(jià)值后，依據(jù)不同限值作出診斷反映的診斷靈敏度和診斷特異性系列估計(jì)，從中選出最佳診斷準(zhǔn)確度點(diǎn)，確定判斷限。所有診斷手段應(yīng)在開始評(píng)價(jià)前就予以明確形成診斷標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)資料要隨時(shí)輸入于數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)出現(xiàn)丟失數(shù)據(jù)、離群點(diǎn)的處理、警告信號(hào)等應(yīng)及時(shí)判斷和處理，防止對(duì)今后評(píng)價(jià)結(jié)論的影響。四、進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)培訓(xùn)所有參與評(píng)價(jià)人員是保證評(píng)價(jià)順利進(jìn)行的重要方面 參與評(píng)價(jià)的臨床醫(yī)師要明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一表格填寫方式、詢問和記錄病史的要求，注意保護(hù)受檢者（抽樣對(duì)象）利益等。抽樣對(duì)象不應(yīng)包括健康志愿者、供血者、學(xué)生或?qū)嶒?yàn)室工作人員等，因?yàn)樗麄兌疾皇遣∪?，不具有和欲診斷的疾病病人具有相似的臨床表現(xiàn)，他們不是鑒別診斷的排除對(duì)象。掌握檢測(cè)系統(tǒng)的培訓(xùn)要求等。若檢測(cè)系統(tǒng)是廠商的產(chǎn)品，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)完全按照廠商的要求，齊備所需物品材料，熟練操作，使檢測(cè)結(jié)果具可靠性。寫作: 另外亦可使用（1－診斷特異性）表示診斷特異性大小。絕大多數(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目，它們的檢驗(yàn)結(jié)果在病人和非病人間分布呈交叉狀。符合要求的控制圖，應(yīng)該是所有控制結(jié)果均勻分布于范圍，而不只是在范圍。①12S是警告規(guī)則，不是失控規(guī)則。出現(xiàn)12S表現(xiàn)后，經(jīng)順序檢查，沒有出現(xiàn)其它各失控規(guī)則的表現(xiàn)，表示這次12S出現(xiàn)也許是屬正常的波動(dòng)，不是失控，不要作任何失控處理。在日常使用時(shí)，需注意的是：（1）12S為警告規(guī)則，不是失控規(guī)則：若本批檢驗(yàn)沒有出現(xiàn)控制結(jié)果超出限值線，表示本批結(jié)果沒有問題在控，可以發(fā)出報(bào)告。本規(guī)則也有2種表現(xiàn)：一是1個(gè)水平的控制品的連續(xù)10次控制值在均值的同一側(cè)；另一種是2個(gè)水平的控制品同時(shí)連續(xù)各有5次的控制值在均值的同一側(cè)。（4）失控規(guī)則：在一批檢測(cè)中，1個(gè)控制品的控制值超出+2s限值；另1個(gè)控制品的控制值超出2s限值。結(jié)合在一起，大大提高了多規(guī)則的控制效率。（2）在控制圖上繪7條平行線。例如12S ，13S ，22S ，R4S ，41S ，10等，至今已為大家接受。任何控制值超出2s限值的，確定該批結(jié)果為失控。實(shí)驗(yàn)人員在使用前必須認(rèn)真閱讀控制品的使用說(shuō)明書，明確要求后再開始使用。千萬(wàn)不能將預(yù)期制范圍認(rèn)為是控制的允許范圍。三、穩(wěn)定性穩(wěn)定性是控制品的重要指標(biāo)。第四節(jié) 控制品的選用為了做好統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制，必須選擇合適的控制品?？刂埔?guī)則 判斷某批結(jié)果是否在控的臨界規(guī)則。為了便于分析和及早發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)分析過(guò)程的問題，使用了統(tǒng)計(jì)技術(shù)對(duì)控制值作歸納和整理。進(jìn)入自動(dòng)化時(shí)代后，實(shí)驗(yàn)室操作質(zhì)量有了極其顯著的進(jìn)步；實(shí)驗(yàn)操作速度和技術(shù)水平是以往無(wú)法比擬的。一、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制發(fā)展簡(jiǎn)要LeveyJennings控制圖 1950年LeveyJ