【正文】 前提下, 確定慢性病的補償辦法和補償標準，形成比較完善的以門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌、慢病補助為基本形式的新農(nóng)合補償模式。開展農(nóng)民個人繳納參合基金改革試點，在參合農(nóng)民自愿的情況下，采取滾動式預交費制度和三定籌資制度（定時間、定地點、定金額）等并存的混合型籌資模式；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及服務(wù)能力較強的村衛(wèi)生室試點，成立以村委會成員、村醫(yī)、農(nóng)民代表為主體新農(nóng)合籌資小組，設(shè)立常年收取新農(nóng)合基金的機構(gòu)，受理農(nóng)民日常繳納參合基金，辦理預交費業(yè)務(wù)，同時宣傳新農(nóng)合政策。通過項目協(xié)調(diào)與政策開發(fā),為持續(xù)性衛(wèi)生綜合改革在管理和機制創(chuàng)新上獲得社會認同與協(xié)力支持,獲得農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的方法與經(jīng)驗。三、兩年里程碑第一領(lǐng)域（一）建立穩(wěn)定的新農(nóng)合籌資模式和籌資增長機制，使新農(nóng)合參合率達到96％以上，補償比達到50％以上。鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構(gòu)績效評價制度管理覆蓋率100%；、村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理覆蓋全縣70%以上的鄉(xiāng)、村；，五年內(nèi)力爭達到85%以上；,并控制在10%以內(nèi)。三是堅持衛(wèi)生事業(yè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，以農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展優(yōu)先，公共衛(wèi)生發(fā)展為要，按照發(fā)展基層、穩(wěn)定醫(yī)療、提高水平的思路，整體謀劃和推進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展，逐步縮小城鎮(zhèn)與農(nóng)村不同人群之間的衛(wèi)生服務(wù)差距。2006年我縣制定出臺了《甘谷縣人民政府關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的實施意見》。保留后的衛(wèi)生院自2007年起按照建設(shè)標準化，管理規(guī)范化的要求，合理設(shè)置科室，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)護人員，人員工資全部由縣財政負擔。同時堅持深化農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，加強農(nóng)村衛(wèi)生管理制度化、科學化，使醫(yī)療行為規(guī)范化、法制化。加強了定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥費用監(jiān)管。流動兒童的建證率、建卡率和“ 七苗”接種率較低，流動兒童“ 七苗”接種率只能達到73%。村級衛(wèi)生所（室）從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員大多是由20世紀60年代末70年代初的“赤腳醫(yī)生”轉(zhuǎn)化而來，年齡普遍偏大，大多數(shù)無學歷，知識更新不足，只能承擔發(fā)藥、打針等簡單公共衛(wèi)生服務(wù)，與醫(yī)療相關(guān)的咨詢服務(wù)、農(nóng)村慢病、出院病人后續(xù)治療等基本的公共衛(wèi)生服務(wù)工作大多數(shù)沒有能力開展。鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的防疫與保健工作，沒有有效的補償激勵機制，工作積極性不高，落實各項公共衛(wèi)生服務(wù)效果較差。據(jù)統(tǒng)計，2007年我縣衛(wèi)生業(yè)務(wù)總收入為2850萬元，縣財政對全縣衛(wèi)生機構(gòu)的直接投入為1273萬元（主要是人員工資），業(yè)務(wù)支出3620萬元。據(jù)我們組織開展的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，%；%。各機構(gòu)的管理辦法也不一致（如：用藥目錄、診療項目等），加大了醫(yī)療機構(gòu)的運行和管理成本，并且各種健康保障制度對健康保障對象的保障水平差異顯著，容易導致社會排斥。一是籌資水平低，保障能力有限。在資金管理上實行收支分離，管用分開，封閉運行，相互監(jiān)督的管理體制；在補償模式上，實行住院大病統(tǒng)籌和門診家庭帳戶相結(jié)合的補償模式；住院病人醫(yī)藥費用報銷設(shè)立起付線和封頂線；甘谷縣2008年新農(nóng)合住院報銷起付線、封頂線（元）醫(yī)院級別起付線封頂線鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院503000/次、年累計40000縣級醫(yī)院10010000/次、年累計40000市級醫(yī)院50030000/次、年累計40000省級醫(yī)院60030000/次、年累計40000住院分娩鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院0250縣級醫(yī)院300婦保院300在費用控制方面，按項目付費的基礎(chǔ)上，采取單病種限價付費、定額付費方式。 ：，價值在20萬元以上的醫(yī)療設(shè)備有27臺，包括CT機1臺、彩超1臺、500mAＸ光機1臺等設(shè)備。 。根據(jù)我縣歷年來對孕產(chǎn)婦及嬰幼兒死亡率等健康指標的監(jiān)測分析，自20世紀90年代中期以來，我縣居民健康狀況的改善速度已經(jīng)減慢，而且孕產(chǎn)婦及嬰幼兒死亡率等部分健康指標還不能穩(wěn)定在較低水平。世界銀行貸款/英國政府贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目甘肅省甘谷縣項目建議書 二〇〇九年一月目　　　錄一、項目背景……………………………………………………………………２二、項目目標……………………………………………………………………13三、兩年里程碑…………………………………………………………………15四、項目內(nèi)容……………………………………………………………………16第一領(lǐng)域　農(nóng)村健康保障制度建設(shè)……………………………………16　　　第二領(lǐng)域　改善衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)……………………………………22　　　第三領(lǐng)域　提供核心公共衛(wèi)生服務(wù)……………………………………29　　　第四領(lǐng)域　項目協(xié)調(diào)與政策開發(fā)………………………………………33五、第一年項目活動計劃與經(jīng)費預算…………………………………………38附件一：項目五年總費用概算與第一年采購計劃…………………49附件二：社會評估報告…………………………………………………54　 附件三：甘谷縣關(guān)于成立世界銀行貸款／英國政府贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目領(lǐng)導小組的通知…………………………………70附件四：甘谷縣關(guān)于成立世界銀行貸款／英國政府贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目專家技術(shù)組的通知………………………………72附件五：甘谷縣關(guān)于實施世界銀行貸款／英國政府贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目承諾書……………………………………………75一、項目背景（一）基本情況甘谷縣位于甘肅省東南部，渭河上游，南北長60公里，東西寬49公里，縣內(nèi)梁、峁、溝壑起伏縱橫，灣、坪、川交錯如棋，山多川少，水源貧乏，℃，渭河兩岸為沖積小平原，地勢平坦，土層深厚，宜于種植，為主要經(jīng)濟區(qū)。%；%；；‰；‰；‰。我縣總?cè)丝谥校?5%居住在城鎮(zhèn)，85%分散居住在農(nóng)村，集中度較差。衛(wèi)生資源分布見表11。 2007年我縣有478361人參合,%,%，,全年參合農(nóng)民住院8737人次，其中鄉(xiāng)級1009人次，%，%，%，%（其中低收入人口住院率1，16%）。2007年我縣的新農(nóng)合籌資水平為50元/人/年，2008年為90元/人/年。（3）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)能力有待加強。在住院患者中，自己要求出院的占47%（%）。（2）農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系功能定位模糊，職能得不到有效發(fā)揮。疾病防控工作還局限于計劃免疫和一部分重點傳染病控制上，疾病監(jiān)測、慢性非傳染性疾病管理等工作開展一般，特別是在通過主動的疾病監(jiān)測發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生問題，有針對性地開展疾病防控干預工作上還尚未起步，公共衛(wèi)生服務(wù)提供十分有限。已不能適應(yīng)新形勢下公共衛(wèi)生服務(wù)工作的需要，是嚴重制約我縣公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要問題。隨著流動人口比例的不斷提高，流動兒童預防接種、兒童保健、婦幼保健工作的困難將會更加突出。制訂了新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用限價、單病種限價和單病種定額付費、自費藥品比例限定等制度和控制標準，探索控制過度醫(yī)療服務(wù)行為，為有效遏制醫(yī)藥費用的不合理增長打下了良好的基礎(chǔ)。進一步堅持服務(wù)和監(jiān)督并進，在服務(wù)中強化管理，在管理中鞏固服務(wù)成果，有力監(jiān)督保證服務(wù)質(zhì)量。不斷轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，擴大服務(wù)范圍，強化服務(wù)職能，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)水平，將服務(wù)延伸到村、戶。并成立了農(nóng)村衛(wèi)生工作領(lǐng)導小組，確立了用兩年時間完成以縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)為重點的工作思路，提出了強化政府責任，加大資金投入，全額預算管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，落實村醫(yī)公共衛(wèi)生補助，加快人才培養(yǎng)等措施，有效發(fā)揮全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樞紐作用，提高村級衛(wèi)生組織基礎(chǔ)作用，建立起以縣為中心、鄉(xiāng)為樞紐、村為基礎(chǔ)，覆蓋全縣所有行政村的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。四是堅持以人為本，集中精力解決群眾就醫(yī)看病中的問題，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、多層次的醫(yī)療保障體系和科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度，從根本上解決群眾關(guān)注的突出問題。%。 （二）建立完善的新農(nóng)合制度與醫(yī)療救助制度，低收入人口的補償比較相同籌資水平的參合對象提高10%。具體描述如下：第一領(lǐng)域：農(nóng)村健康保障制度建設(shè)我縣新農(nóng)合試點開展以來,在解決農(nóng)民看病難、看病貴問題上發(fā)揮了積極作用。（3）探索科學、合理、穩(wěn)定的與我縣經(jīng)濟社會發(fā)展同步的新農(nóng)合籌資增長機制。 （2）改革現(xiàn)行的門診家庭賬戶制度，確定門診統(tǒng)籌補償方案（包括補償范圍、補償比例、補償封頂線），科學設(shè)計門診統(tǒng)籌的管理模式，把家庭為單位的家庭帳戶轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥h為單位的門診統(tǒng)籌模式，進行選擇性試點，在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參合農(nóng)民按規(guī)定在就診單位進行報銷；在村醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參合農(nóng)民經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦嚴格審核相關(guān)醫(yī)學資料后給予補償；盡可能減少制度性缺陷，最大限度的體現(xiàn)公平性和可及性，并總結(jié)推廣。結(jié)合第二領(lǐng)域活動，通過對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、補償比的宏觀調(diào)控，提高縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，滿足農(nóng)民群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求，使患者在適宜的醫(yī)療機構(gòu)獲得有效的醫(yī)療服務(wù)，解決因為參合農(nóng)民不理智選擇醫(yī)療機構(gòu)導致的醫(yī)療費用增長。 （2）建立住院、門診分級分段管理制度，引導農(nóng)民合理就醫(yī)和提高預防保健能力，增強群眾的抗疾病能力，減少疾病的發(fā)生，減輕合作醫(yī)療基金的經(jīng)費負擔。2．活動內(nèi)容（1）制定有針對性的培訓計劃和方案。提高農(nóng)村居民對基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。 （二）建立完善農(nóng)村衛(wèi)生管理績效考核制度 通過建立完善農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)績效評價制度，激勵鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的改善和服務(wù)能力的提高。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行 “定編制、定任務(wù)、定質(zhì)量、定補助、定獎懲”的工作機制，衛(wèi)生局組成考核小組按季度對衛(wèi)生院職工的工作任務(wù)、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療作風、職業(yè)道德和出勤進行量化積分考核，將職工工資總額40%作為績效工資根據(jù)考核結(jié)果進行再分配，獎勤罰懶，獎優(yōu)罰庸，以改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用人機制不活，分配不合理，專業(yè)隊伍不穩(wěn)定，缺乏競爭激勵機制等一系列問題。 2．活動內(nèi)容 （1）明確縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的功能定位。建立以農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)為主的政府投入與報酬相關(guān)聯(lián)的村醫(yī)績效考核管理機制，以調(diào)動鄉(xiāng)村兩級開展一體化管理的積極性，激勵鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極開展公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床診療活動。2．活動內(nèi)容（1）制定人員培訓規(guī)劃，探索多渠道、多層次、多形式的人才培訓模式。（5）采取全員培訓和重點培養(yǎng)相結(jié)合的辦法,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)骨干根據(jù)業(yè)務(wù)專長派送到省、市級醫(yī)院進行重點培養(yǎng),使其掌握先進的醫(yī)療技術(shù)和先進的醫(yī)療理念；采取?？婆嘤柕霓k法,在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)具有主治醫(yī)師水平的內(nèi)科、兒科和婦產(chǎn)科（以女性為主）醫(yī)生各一名，以提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。（一）確定公共衛(wèi)生服務(wù)包，制定政府主導、多部門合作和全社會動員的公共衛(wèi)生策略，探索服務(wù)費用的合理分擔機制根據(jù)社會評估，找出影響農(nóng)民健康的主要公共衛(wèi)生問題，并進行排序，在國家公共衛(wèi)生服務(wù)包的基礎(chǔ)上，優(yōu)化我縣公共衛(wèi)生服務(wù)包內(nèi)容，探索建立重點公共衛(wèi)生問題的干預策略和措施，在現(xiàn)有的公共衛(wèi)生經(jīng)費支付方式基礎(chǔ)上，建立科學合理的公共衛(wèi)生服務(wù)費用分擔機制。社會評估結(jié)果顯示，流動人口疫苗全程接種率較低，而我縣流動人口數(shù)量持續(xù)增加，衛(wèi)生行政部門在政府相關(guān)政策支持下，在調(diào)研、論證基礎(chǔ)上，制定流動人口計劃免疫監(jiān)管措施，將流入兒童預防接種、兒童保健、建證、建卡率納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室績效考核范籌，對流出兒童通過發(fā)放宣傳資料、電話通知督促等方式，促使其完成計劃免疫工作，提高流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)受益程度。婦聯(lián)負責宣傳動員工作，關(guān)注婦女心理健康，引導婦女樹立正確的人生觀，改變婦女思想觀念；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、計生部門負責疾病檢查、質(zhì)量控制，加強妊娠期衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生及健康性行為的教育指導，提高婦女健康知識水平，消除誘發(fā)婦女病潛在危險因素，有效改善婦女健康狀況。建立農(nóng)村健康教育制度，由村書記、村主任、婦女干部、村衛(wèi)生室負責人牽頭，縣衛(wèi)生局和縣愛衛(wèi)會指導，在開展正常健康教育活動的同時，加強戒煙限酒和科學生活等內(nèi)容的教育活動，增強群眾的健康意識。加大對公共衛(wèi)生人員公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處理能力培訓，促使他們掌握公共衛(wèi)生領(lǐng)域最新理論、基本政策和基本技能；加強村衛(wèi)生室的設(shè)備配備，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，為廣大居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、公平、快捷的公共衛(wèi)生服務(wù)。 （3）設(shè)立項目辦公室。在項目相關(guān)單位聘請項目聯(lián)絡(luò)員，協(xié)調(diào)項目相關(guān)單位工作，溝通工作信息。（三）建立各級技術(shù)專家小組，為項目實施提供技術(shù)援助1．活動目的為項目順利實施提供技術(shù)和智力支持。目的：探索和實施有針對性的醫(yī)療控制策略，實現(xiàn)醫(yī)療費用增長的目標控制。衛(wèi)生局、合管辦、調(diào)查人員2009年13月/醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查費（交通、食宿）10人7天150元／天／人=。目的：探索和實施有針對性的醫(yī)療控制策略，實現(xiàn)醫(yī)療費用增長的目標控制。衛(wèi)生局、合管辦、調(diào)查人員2009年13月/醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查費（交通、食宿）10人7天150元／天／人=。 產(chǎn)出：醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合醫(yī)療補償緊密銜接、同步進行。目的：提高各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的管理能力，降低管理成本。合管辦、各級新農(nóng)合管理人員2009年37月/衛(wèi)生局資料費（行政、財務(wù)、信息管理），師資3人4天200元／天／人=，培訓費（包括食宿等）50人4天140元／天／人=。衛(wèi)生局、縣項目辦、專家2009年13月/縣項目辦制定改革策略6人5天140元／天／人=。產(chǎn)出：提高了鄉(xiāng)、村衛(wèi)生隊伍的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。衛(wèi)生局、縣項目辦、專家2009年12月/項目辦6人3天140元／天／人=活動3：加強村級衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。項目支持的6所村衛(wèi)生室房屋、設(shè)備配套完整，撰寫房屋驗收和醫(yī)療設(shè)備驗收報告。、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生人員。人事局、衛(wèi)生局、縣項目辦2009年6月/縣項目辦會務(wù)費10人2天140元／天／人=。目的:提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力。衛(wèi)生局、項目辦、專家2009年13月/縣項目辦技援（食宿、交通）2人7天300元／天／人=。產(chǎn)出：單病種定額付費、單病種限額付費方式逐步形成，醫(yī)療費用增長得到控制。衛(wèi)生局、項目辦、專家2009年13月/縣項目辦技援（食宿、交通）2人7天300元／天／人=。產(chǎn)出：單病種定額付費、單病種限額付費方式逐步